Приложение 1
Название учреждения _____________________________
Группа (лаборатория) инфекционной сертификации крови
Направление на исследование
Ф.И.О. больного _________________________Год рождения____________
Отделение ____________________________ История болезни № ______________
Диагноз ____________________________________________________________
Дата взятия крови _______________________
Результаты
Маркер
Результат
Тест-система (название, серия)
Гепатита В (HbsAg)
Гепатита С (антитела к HCV)
Сифилиса (антитела к Treponema pallidum)
Дата исследования
Подпись врача