ЛЕКЦИЯ ПЕРВАЯ55 Мм. гг.!
Сегодня я покажу вам больного, страдающего органическим пороком сердца, но где самая форма страдания представляется такой сложной и запутанной, что точная, анатомическая диагностика ее наталкивается на очень большие затруднения, тем более что и клиническое течение болезни во многом отличается от обычного шаблонного пути, проходимого подобными сердечными больными. Мы не будем разбирать его систематически и вполне, а остановимся только на наиболее существенной стороне его болезни, заслуживающей особого внимания, и приступим сначала к объективному исследованию.
Вы видите больного 36 лет от роду, бледного, похудевшего, склеры и кожа его тела несколько иктеричны, слизистая оболочка губ слегка цианотична, кончик носа имеет немного красновато-синеватый цвет и затем каждому бросается в глаза увеличенный размер его живота, уже одной формой своей заставляющий подозревать скопление жидкости в полости брюшины. Далее замечается довольно значительный отек мошонки, бедер, голеней и стоп; кожа рук в нижних частях, на предплечье также дает едва заметную ямочку при давлении: очевидно, что и в верхних конечностях есть наклонность к образованию отека. Одним словом, больной представляет явления общей водянки, развившейся по преимуществу на нижних конечностях и в животе. Ощупывая область сердца с целью определить место и качество сердечного толчка, вы
прежде всего встречаетесь, несомненно, с ощущением fremissement cataire, распространенном на довольно значительном пространстве. Встретив такое явление, вы стараетесь, конечно, прежде всего определить тот момент в деятельности сердца, с которым оно совпадает. Как видите, я ощупываю очень долго и внимательно, но все-таки должен признаться, что ясно определить этого не могу; мне кажется, что оно совершается то как будто во время систолы, то как будто после нее, то, наконец, перед ней; затем я не улавливаю ясно даже и самого времени сердечного сокращения. Обращаюсь к исследованию пульса, и тут мне опять бросается в глаза следующее явление: ритм пульса в лучевой артерии один, а сердечных сокращений совершенно другой, пульсовых волн гораздо меньше, чем сердечных сокращений, и это обстоятельство опять лишает меня возможности ясно определить тот момент сердечной деятельности, с которым совпадает ощущение кошачьего мурлыканья. Всматриваясь внимательнее, я замечаю, кроме того, что сокращений сердца приходится то как будто два, то три на одну волну пульса, причем и величина пульсовой волны не всегда одинаковая. Продолжая наблюдать за этим ощущением fremissement cataire, я могу сказать теперь, что оно совершается как будто в два приема и один раз посильнее, другой - послабее. Я должен прибавить далее, что явление это нередко меняется, то появляясь, то исчезая, что опять-таки еще более затрудняет в определении момента, с которым оно совпадает. Место этого кошачьего мурлыканья соответствует пространству между VI и VII ребром, немного влево от соска, но еще более ясно оно наблюдается между V и VI ребром, немного вправо от соска, замечается, впрочем, также и выше, но здесь уже слабее. Толчок сердца, тоже довольно распространенный, представляется наиболее ясным между VI и VII ребром, немного влево от соска. На правой стороне и sub scrobiculo cordis толчка не ощущается, так же как и кошачьего мурлыканья. Кроме того, толчки сердца не представляют одинаковой силы, а вы чувствуете один более сильный и затем один или два более слабых.