Клинические задачи
Задача 1
Пациент, 42 года, доставлен машиной скорой помощи в отделение неотложной колопроктологии городской клинической больницы с жалобами на многократное выделение сгустков и алой крови из заднего прохода, общую слабость, головокружение.
Из анамнеза: более 5 лет отмечает периодическое выделение крови из заднего прохода в виде примеси к калу. В последний год - в виде капель и струек, также присоединилось выпадение узлов из заднего прохода при дефекации, вправляющихся самостоятельно. После тяжелой физической нагрузки 6 ч назад отметил неоднократное выделение крови из заднего прохода, сопровождающееся позывами на дефекацию. Спустя некоторое время появились холодный пот, головокружение.
Объективно: пациент нормального телосложения и питания. Кожный покров бледной окраски. Артериальное давление - 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 110 в минуту. Дизурии нет.
При местном осмотре: кожа перианальной области не изменена. На 3 и 11 ч по условному циферблату незначительно увеличенные наружные геморроидальные узлы без признаков воспаления. При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные. При аноскопии: ампула прямой кишки заполнена "свежими" сгустками, из эрозированного внутреннего геморроидального узла на 11 ч по условному циферблату отмечается активное поступление артериальной крови. Также визуализируются увеличенные внутренние геморроидальные узлы на 3 и 7 ч по условному циферблату с эрозированной поверхностью без признаков кровотечения.
Клинический анализ крови: гемоглобин 72 г/л (норма - 130-160 г/л), эритроциты 3,2×1012, лейкоциты 5,2×109.
Уровень сывороточного железа 10,5 мкмоль/л (норма - 11-31 мкмоль/л).
Установленный диагноз "геморроидальное кровотечение. Постгеморрагическая анемия средней тяжести. Внутренний геморрой II стадии".
Какова наиболее верная тактика лечения в данном случае?
Попытка остановки кровотечения консервативными методами в виде переливания свежезамороженной плазмы, гемостатиков (этамзилат, аминокапроновая кислота), тампонирование анального канала гемостатической губкой. Параллельная коррекция гемодинамических, водно-электролитных нарушений, переливание эритроцитарной массы
Выполнение срочной геморроидэктомии с удалением наружных и внутренних геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 ч по условному циферблату с последующей терапией, направленной на восстановление уровня гемоглобина крови (препараты железа, переливание эритроцитарной массы)
Срочное хирургическое вмешательство, направленное на остановку кровотечения, - прошивание ножки кровоточащего узла. Последующая корригирующая терапия, направленная на восстановление нормального уровня гемоглобина. Далее в плановом порядке выполнение малоинвазивного вмешательства (склеротерапия, латексное лигирование или допплерконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией)
Выполнение инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов как наиболее щадящего метода, направленного на остановку кровотечения и имеющего низкий риск развития осложнений. Последующая корригирующая терапия для восстановления уровня гемоглобина крови (препараты железа, переливание эритроцитарной массы)
Задача 2
Пациент, 35 лет, доставлен машиной скорой помощи в отделение неотложной колопроктологии городской клинической больницы с жалобами на неоднократное выделение большого количества алой крови из заднего прохода в течение суток.
Из анамнеза: более 8 лет отмечает периодическое выделение крови из заднего прохода в виде примеси к калу. В последние 2 года - ежедневно в виде капель и струек, также присоединилось выпадение узлов из заднего прохода при дефекации, требующее ручного пособия для вправления. За последний год трижды проводилось консервативное лечение по поводу тромбозов наружных геморроидальных узлов. Консервативная терапия малоэффективна. После погрешности в диете (прием алкоголя) отметил неоднократное выделение алой крови из заднего прохода в течение последних суток, сопровождающееся позывами на дефекацию.
Объективно: пациент нормального телосложения и питания. Кожный покров обычной окраски. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 82 в минуту. Дизурии нет.
При местном осмотре: кожа перианальной области не изменена. На 3, 7 и 11 ч по условному циферблату имеются увеличенные наружные геморроидальные узлы без признаков воспаления. При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные. При натуживании из анального канала пролабируют внутренние геморроидальные узлы, требующие ручного вправления. При аноскопии: в ампуле прямой кишки небольшое количество сгустков крови темного цвета, в проекции внутреннего геморроидального узла на 7 ч по условному циферблату имеется пристеночный тромб.
Клинический анализ крови: гемоглобин 103 г/л (норма - 130-160 г/л), эритроциты 4,1×1012, лейкоциты 5,2×109.
Уровень сывороточного железа 11,5 мкмоль/л (норма - 11-31 мкмоль/л).
Установленный диагноз "состоявшееся геморроидальное кровотечение. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести. Комбинированный геморрой III стадии".
Какова наиболее верная тактика лечения в данном случае?
С учетом отсутствия клинических признаков продолжающегося кровотечения, больному показано динамическое наблюдение. Для профилактики рецидива рекомендована консервативная местная и системная терапия: гемостатические препараты (менадиона натрия бисульфит), флеботонические препараты (гесперидин + диосмин, диосмин), свечи, обладающие сосудосуживающим и снижающим сосудистую проницаемость действием (с норэпинефрином, фенилэфрином, трибенозидом, натрия алгинатом и др.). При стойкой ремиссии болезни рекомендован переход на поддерживающую терапию флеботониками
Пациенту рекомендовано выполнение плановой геморроидэктомии с удалением наружных и внутренних геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 ч по условному циферблату
Пациенту рекомендовано малоинвазивное лечение геморроя (склеротерапия, латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов и др.) с целью воздействия на внутренние геморроидальные узлы и, как следствие, уменьшения частоты тромбозов наружных геморроидальных узлов
После коррекции анемии необходимо плановое хирургическое лечение - закрытая геморроидэктомия
Задача 3
Пациентка, 32 года, обратилась к проктологу с жалобами на появление опухолевидного болезненного образования около заднего прохода.
Из анамнеза: сутки назад после затрудненного акта дефекации почувствовала появление болезненного уплотнения около ануса, обратилась к проктологу за медицинской помощью. Такой симптом отмечает впервые.
Объективно: пациентка нормального телосложения и питания. Кожный покров обычной окраски. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Дизурии нет.
При местном осмотре: кожа перианальной области не изменена, перианальный рефлекс сохранен. Около заднего прохода на 7 ч по условному циферблату имеется увеличенный до диаметра 1 см плотный, болезненный при пальпации, темно-синего цвета наружный геморроидальный узел. При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные, другой органической патологии до 8 см не выявлено. При аноскопии: на 3, 7 и 11 ч по условному циферблату визуализируются незначительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы без признаков тромбоза. При ректороманоскопии до 25 см: слизистая оболочка розовая, сосудистый рисунок четкий, полипов, эрозий, язв нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин 124 г/л (норма - 120-140 г/л), эритроциты 4,5×1012, лейкоциты 5,2×109.
Уровень сывороточного железа 11,5 мкмоль/л (норма - 11-31 мкмоль/л).
Установленный диагноз "острый тромбоз наружного геморроидального узла на 7 ч по условному циферблату. Внутренний геморрой I-II стадии".
Задача 4
Пациент, 42 года, обратился к проктологу с жалобами на боли в области заднего прохода, наличие опухолевидного образования вокруг ануса, повышение температуры тела до 38 °С.
Из анамнеза: симптомы отмечает в течение 5 дней, лечился самостоятельно (прием обезболивающих препаратов, введение свечей с облепихой) без клинического эффекта. Обратился к проктологу за медицинской помощью. Подобные симптомы, но меньшей интенсивности отмечает в течение последних 2 лет, частота обострений - 3-4 раза в год.
Объективно: пациент нормального телосложения и питания. Кожный покров обычной окраски. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Дизурии нет.
При местном осмотре: около заднего прохода имеются увеличенные, отекшие, сливающиеся между собой наружные геморроидальные узлы темно-синего цвета, болезненные при пальпации. Воспалительный процесс распространяется на дистальную часть анального канала, имеется отек тканей прианальной области. При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные, другой органической патологии до 8 см не выявлено. При аноскопии: на 3, 7 и 11 ч по условному циферблату визуализируются незначительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы без признаков тромбоза.
При ректороманоскопии до 25 см: слизистая оболочка розовая, сосудистый рисунок четкий, полипов, эрозий, язв нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин 134 г/л (норма - 130-160 г/л), эритроциты 5,2×1012, лейкоциты 11,2×109.
Установленный диагноз "острый тромбоз наружных геморроидальных узлов, осложненный перианальным отеком. Внутренний геморрой I-II стадии".
Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".
Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов