Помните, как любой отит среднего уха лечили антибиотиками? Такие рекомендации появились при распространении логического мышления на практику. Если острый средний отит вызывают бактерии, то антибиотики помогут справиться с ним быстрее, и осложнений будет меньше. Но при внимательном изучении (в систематических обзорах) мы увидели, что эффективность такого лечения недостаточная. Суть доказательной медицины — в систематической оценке медицинских вмешательств и данных, которые обосновывают эти вмешательства. Доказательная медицина направлена на поощрение применения методов лечения, подтвердивших свою эффективность и безопасность. И, если данных недостаточно, она должна предложить самый безопасный вариант действий.
Доказательная медицина оперирует результирующими показателями: фактические исходы, частота осложнений, смертность, риск. Ее в меньшей степени интересуют промежуточные данные (плотность костной ткани), она сконцентрирована на состоянии пациентов (перелом бедренной кости).
Применение доказательной медицины опирается на три составляющие: лучшие доказанные данные, квалификация и опыт врача, ценности пациентов. Обследовать ли пациента на предмет рака предстательной железы? Зависит от того, что известно о диагностическом исследовании, что вы знаете о его пользе и вреде, от вашей способности донести эту информацию пациенту и его информированного выбора.
Эта книга посвящена первой составляющей доказательной медицины и позволит обеспечить вам быстрый доступ к качественной информации. О некоторых исследованиях и методиках лечения известно не так много, но применение остальных подкрепляется систематическими обзорами. При интерпретации понятий доказательной медицины имеет смысл говорить на языке медицинской статистики. Вот несколько понятий с примерами, вносящими ясность и развеивающими ореол загадки вокруг использования терминов.
Распространенность (prevalence): доля населения с тем или иным заболеванием (в США 0,3% населения [3 из 1000 человек] в возрасте старше 50 лет больны раком ободочной кишки).
Первичная заболеваемость (incidence): количество новых случаев заболевания за определенный промежуток времени (например, «По оценкам специалистов, в США в 2005 г. первичная заболеваемость раком ободочной кишки составляла 104 000 случаев»).
Чувствительность (sensitivity): вероятность того, что тест определит действительно больных среди всех заболевших (чувствительность маммографии 71–96%).
Специфичность (specificity): вероятность того, что тест определит действительно не больных среди всех не имеющих заболевания (специфичность маммографии 94–97%).
Допустим, на профилактический осмотр пришла М.Л., женщина 53 лет, вы направили ее на скрининговую маммографию, и заключение свидетельствует о присутствии микрокальцинатов неправильной формы. Теперь она ждет результаты. Что вы ей скажете? Чувствительность и специфичность характеризуют ситуацию, когда известно о наличии заболевания (чувствительность) или его отсутствии (специфичность). Но все, что у вас есть, — результат, не соответствующий норме. Чтобы лучше объяснить его значение М.Л., вам потребуется понятие положительной прогностической значимости.
Положительная прогностическая значимость (ценность) (ППЗ, positive predictive value): доля истинно положительных результатов среди всех положительных результатов исследований, другими словами, вероятность того, что у тех, у кого был положительный результат, действительно есть заболевание. Если ППЗ для женщины 50–59 лет составляет приблизительно 22%, следовательно в этой группе только 22% скрининговых маммограмм, не соответствующих норме, действительно указывают на наличие рака. Оставшиеся 78% ложноположительные.
Вы можете сказать М.Л., что только одна из пяти маммограмм достоверно указывает на рак, а четыре — ложноположительные, но единственный способ узнать, корректен ли результат, — продолжить обследование.
ППЗ неизбежно связано с отрицательной прогностической значимостью (ОПЗ, negative predictive value), долей истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных, другими словами, вероятность того, что среди тех, у кого отрицательный результат, действительно нет заболевания.
ППЗ и ОПЗ зависят от популяции, тогда как чувствительность и специфичность характеризуют само исследование и слабо связаны с пациентом, который находится перед вами. Именно поэтому, узнав о наличии изменений в результатах диагностического исследования, особенно скринингового (например, маммографии), нужно учитывать его ограничения исходя из значений ППЗ и ОПЗ.
Информация о лечении трактуется по-другому. Прежде чем обратиться к статистике рандомизированных контролируемых исследований (испытаний), рассмотрим пример. В Скандинавском исследовании выживаемости при применении симвастатина (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S // Lanc et.1994;344[8934]:1383–1389) установлено, что в группе высокого риска кардиологических заболеваний смертность в течение 5 лет составляет 8% у получающих симвастатин и 12% у получающих плацебо, то есть снижение абсолютного риска — 4%, соответственно относительный риск составляет 67% (0,67=8/12), а снижение относительного риска — 33% (4/12). Снижение абсолютного риска на 4% означает, что на 25 пролеченных пациентов у одного предотвращен смертельный исход (1/0,04).
Существует два подхода к интерпретации этих данных с точки зрения эффективности лечения. Снижение абсолютного риска представляет собой изменение доли тяжелобольных до и после лечения. Если заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) составила 12% в группе плацебо и 8% в группе симвастатина, то снижение абсолютного риска составило 4% (12–8=4). Снижение относительного риска отражает улучшение исхода, выраженное в процентах от базового показателя, и обычно позволяет усилить преимущества лечения. Так, если при применении симвастатина риск ИМ снизился с 12 до 8%, то снижение относительного риска составило 33% (4:12=33). «33%» звучит лучше, чем «4%», но 4% — снижение абсолютного риска, отражающее истинную картину.
Снижение абсолютного риска обычно лучше позволяет оценить клиническое значение рассматриваемой методики.
Например, исследование показало снижение относительного риска на 40% в течение 5 лет при лечении легкой артериальной гипертензии (на 40% меньше инсультов в группе лечения). Но снижение абсолютного риска составило только 1,3%. Поскольку легкая артериальная гипертензия редко приводит к инсульту, ее агрессивное лечение показывает незначительный клинический эффект. Не путайте снижение относительного риска и относительный риск.