При выявлении почечной недостаточности следует оценить состояние больного, при необходимости оказать ургентную медицинскую помощь. Далее проводят дифференциальную диагностику с ОПН, оценку стадии ХБП и разработку плана мероприятий соответственно конкретной стадии болезни (см. табл. 48-1).
В стадии III ХБП показана нефропротекция, включающая гипотензивную терапию и фармакологическую ингибицию внутрипочечной РАС (иАПФ и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину II) независимо от уровня АД. Необходимо контролировать и корригировать концентрацию гемоглобина, фосфатов, кальция и ПТГ крови. Назначают диету с ограничением фосфатов. По показаниями применяют аналоги витамина D, препараты эпоэтина бета (эритропоэтинаΔ) и кальция. Необходимость в фосфатсвязывающих препаратах в этой стадии ХБП, как правило, отсутствует. Проводят психологическую подготовку пациента к ЗПТ, которая потребуется ему в будущем. Больных вакцинируют против вирусного гепатита B.
Если стадия III ХБП почек достаточно продолжительна (иногда её длительность может достигать 10 лет), то стадия IV ХБП, как правило, быстротечна - от нескольких месяцев до 1 года. В эту стадию интервалы между посещениями пациентом нефролога не должны превышать 3-4 мес. Применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину II на этой стадии сопряжено с повышением вероятности гиперкалиемии, поэтому необходим специальный мониторинг нефропротективной терапии. В стадии IV продолжают коррекцию нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза, лечение вторичного гиперпаратиреоза и нефрогенной анемии. Особое внимание следует уделять психологической подготовке к началу ЗПТ и выбору метода диализа.
В стадии V ХБП, когда СКФ равна 11-15 мл/мин, формируют доступ для диализа, в плановом порядке начинают ЗПТ. Как правило, это ГД или ПД (при плановом лечении предпочтение отдают последнему). Реже до начала диализа может быть выполнена трансплантация почки (так называемая превентивная трансплантация). Хотя трансплантация почки имеет бесспорные преимущества перед диализом, её выполнение, с организационной точки зрения, существенно сложнее, что ограничивает возможность использования такого подхода.