Приложение А3-1. Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ
Противопоказания к назначению:
- ангионевротический отек в анамнезе;
- сухой кашель;
- ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
- беременность.
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
- значимая гиперкалиемия (К +> 5,0 ммоль / л);
- значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл);
- симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.
Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:
- калийсберегающие диуретики;
- альдостерона антагонисты (спиронолактон**, эплеренон);
- терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА);
- НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
- сульфометоксазол+триметоприм,
- заменители поваренной соли с высоким содержанием калия
Алгоритм назначения иАПФ:
- начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст;
- начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
- титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
- всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
- назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;
- контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы;
- при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;
- необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.
Вероятные проблемы и варианты их решения:
Бессимптомная гипотония:
- Обычно не требует изменений в терапии.
Симптоматическая гипотония:
- при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
- если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
Кашель:
- кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
- кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
- если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.
Ухудшение функции почек:
- после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
- после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) или снижения СКФ до 25 мл/ мин/1,73м2;
- так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л;
- если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу иАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостерона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);
- повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;
- при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73м2, следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).
Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.