3.1 Лечение истинной полицитемии
Цели терапии ИП: предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений; контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение веса, потливость, лихорадка, зуд); сведение к минимуму риска развития вторичного ОМЛ и пост-ИП МФ; предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций.
Рекомендуется проведение кровопусканий (гемоэксфузий, флеботомий)/ эритроцитафереза ЭЦФ для поддержания гематокрита в пределах 40-45% для всех пациентов с ИП [26-28].
Комментарии: кровопускание может производиться методом венепункции или венесекции, т. е. разрезом вены. Проводят в условиях процедурного кабинета. Противопоказания: шок, коллапс и другие состояния, сопровождающиеся падением артериального давления, анемия, истощение и резко выраженный склероз мозговых сосудов, особенно у пожилых людей. Объем гемоэксфузии зависит от общего состояния пациентов и в среднем составляет 250-500 мл с последующим восполнением объема циркулирующей крови 0,9% раствором натрия хлорида. Либо предварительно проводят в/в капельную инфузию объема жидкости, превышающего планируемый объем кровопускания, и затем осуществляют гемоэксфузию. С целью уменьшения риска тромбозов на фоне гемоэксфузии также можно вводить внутривенно 5000 Ед гепарина натрия. Кровопускания проводятся через день, пожилым пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией - дважды в неделю (либо уменьшается объем крови, удаляемой во время процедуры). Основной целью лечения является поддержание гематокрита на уровне 40-45%. При принятии решения о сеансах кровопусканий уровень гемоглобина не учитывается. Альтернативой кровопусканиям является проведение аппаратного ЭЦФ.
Рекомендуется для всех пациентов с ИП прием препаратов ацетилсалициловой кислоты** (40-100 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях - клопидогрел** (75 мг/сут) с целью профилактики тромботических осложнений [26-28].
Комментарии: Противопоказаниями к назначению ацетилсалициловой кислоты являются эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, желудочно-кишечное кровотечение, "аспириновая триада", наличие в анамнезе указаний на крапивницу, ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты** и других НПВС, гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия, дефицит витамина К, печеночная и/или почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, синдром Рейе, детский возраст (до 15 лет - риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний), I и III триместры беременности, период лактации, повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте** и другим салицилатам. Относительное противопоказание - тромбоцитоз >1500х109/л по причине повышенного риска кровотечений. В настоящее время выделяют клиническую и биохимическую аспиринорезистентность. Под клинической резистентностью понимают неспособность препарата предотвратить тромботический эпизод у конкретного пациента. Биохимическую резистентность определяют, как недостаточное подавление функции тромбоцитов на фоне приема препаратов ацетилсалициловой кислоты**, установленное по результатам различных лабораторных тестов. В зависимости от причин, приведших к аспиринорезистентности, выделяют истинную и ложную резистентность. К возможным причинам псевдорезистентности относят низкую приверженность пациентов к приему препарата, лекарственные взаимодействия, неадекватные дозы препарата, снижение биодоступности, нарушение регуляции альтернативных (не тромбоцитарных) путей продукции тромбоксана, ускоренное обновление тромбоцитов. Истинная устойчивость к ацетилсалициловой кислоте** может быть обусловлена полиморфизмом генов циклооксигеназы, гликопротеинов GPIIb/llla, GPIba, GPVI, рецепторов P2Y1, P2Y12 к аденозиндифосфату. Одной из самых изучаемых причин ложной резистентности к ацетилсалициловой кислоте** является недостаточная концентрация препарата в крови, связанная со снижением биодоступности кишечнорастворимых лекарственных форм. Важно помнить, что при использовании низких (75-150 мг/сут) доз кишечнорастворимых форм биодоступность ниже, поэтому указанные дозы могут быть недостаточными для ряда пациентов.
Рекомендуется купирование модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска для всех пациентов с ИП с целью снижения риска тромботических осложнений [26, 27].
Комментарии: отказ от курения, нормализация уровня артериального давления, коррекция гиперхолестеринемии, гипергликемии, нормализация веса, адекватное лечение сердечнососудистых заболеваний снижает риск тромботических осложнений.
Рекомендуется назначение аллопуринола** в дозе 100-300 мг/сутки пациентам с ИП при гиперурикемии [28].
Комментарии: показанием к поведению терапии аллопуринолом** является повышенный уровень мочевой кислоты, в том числе при отсутствии клинической симптоматики. Назначение препарата проводится под контролем уровня мочевой кислоты в крови.
Рекомендуется для пациентов с ИП для устранения кожного зуда (как конституционального симптома МПЗ) лечение Н1 или Н2-антагонистами гистамина, антидепрессантами, при неэффективности симптоматической терапии -миелосупрессивными препаратами [23, 24, 25].
Комментарии: патогенетического средства для лечения кожного зуда (как конституционального симптома МПЗ) не существует. Симптоматическая терапия включает: Н1 антагонисты гистамина (лоратадин по 10 мг 1 раз в день, перорально, дезлоратадин по 5 мг 1 раз в день, перорально, фенспирид по 80 мг 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза составляет 240 мг, цетиризин по 10 мг 1 раз в день, перорально), антидепрессанты: #пароксетин** по 20 мг 1 раз в сутки, перорально. В связи с тем, что кожный зуд является проявлением МПЗ, при неэффективности симптоматической терапии проводится лечение цитостатическими препаратами: препараты ИНФа** по 3 млн МЕ через день, подкожно; руксолитиниб** (с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от числа тромбоцитов).