Приложение Г Форма карты пациента

ОБСЛЕДОВАНИЕ

При постановке диагноза

Код услуги	Наименование услуги	Дата	Результат
B03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый
A12.05.012.001	Выявление точечных мутаций в гене глобина
A12.05.012.002	Выявление типов гемоглобина
A12.05.012.003	Количественная оценка соотношения типов гемоглобина
A04.12.005.003	Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
A09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
A09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови

При контроле эффективности и безопасности проводимой терапии

Код услуги	Наименование услуги	Дата	Результат
B03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый
A12.05.012.003	Количественная оценка соотношения типов гемоглобина
A04.12.005.003	Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
A09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
A09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови
	МРТ печени в режиме Т2*
	МРТ миокарда в режиме Т2*

Назначенная терапия

В случае достижения одного из ниже перечисленного указать дату:

Исход	Дата наступления	Примечание
медикаментозная компенсация		при последующем наблюдении указать сохраняется или нет, дату внесения записи
ТГСК		указать тип ТГСК
летальный исход		указать причину смерти
Развитие осложнения		Указать какое

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня услуг		да	нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения услуг		да	нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да	нет
	Адекватность выбора терапии		да	нет

	Комментарии:
	_ (дата)	(подпись)

Для продолжения работы требуется вход / регистрация