3.Лечение

3.1 Консервативное лечение;

Лечение артериальной гипотонии вазопрессорами. Цель введения вазопрессоров заключается в том, чтобы поддерживать САД > 90-100 мм рт.ст. или на уровне 90% от точно измеренной базовой линии до извлечения новорожденного с целью снижения частоты и продолжительности эпизодов значимой гипотензии [61].

• Систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. или 80% от базовой линии следует корректировать оперативно, с помощью внутривенной болюсной инъекции вазопрессоров. Профилактическая инфузия вазопрессоров эффективнее болюсного введения для профилактики артериальной гипотонии, тошноты и рвоты при НА во время КС [62 - 66].

• Важно отметить, что профилактическую инфузию вазопрессоров необходимо начинать незамедлительно после начала НА.

Задержка в подключение вазопрессоров или начала их инфузии при возникновении артериальной гипотонии, снижает эффективность метода (уровень IIa-A) [67].

Оптимальная скорость инфузии фенилэфрина 25-50 мкг/мин, с титрованием, уменьшением или увеличением по клинической картине [68]. Для приготовления раствора с фенилэфрином необходимо:

- Развести 10 мг (1 мл) препарата в 250 мл физиологического раствора.

- Концентрация препарата в растворе получится 40 мкг/мл.

- Скорость при внутривенном микроструйном введении шприцевым насосом должна составлять 38-75 мл/час, с изменение в зависимости от показателей САД.

- Оптимальный болюс фенилэфрина для лечения эпизода артериальной гипотонии составляет 50 - 100 мкг [69 - 72].

- При использовании болюсного введения для коррекции выраженной артериальной гипотонии необходимо ввести 1,2 - 2,5 мл готового раствора внутривенно болюсно.

Оптимальная скорость инфузии норадреналина 2,5-5 мкг/мин, с титрованием, уменьшением или увеличением по клинической картине [73, 74].

Для приготовления раствора норадреналина необходимо:

- Развести 2 мг препарата в 250 мл физиологического раствора.

- Концентрация препарата в растворе получится 8 мкг/мл.

- Скорость при внутривенном микроструйном введении шприцевым насосом должна составлять 19-38 мл/час.

- Оптимальный болюс норадреналина для лечения эпизода артериальной гипотонии составляет 4 - 8 мкг [75 -79].

- При использовании болюсного введения для коррекции выраженной артериальной гипотонии необходимо ввести 0,5 - 1 мл готового раствора внутривенно болюсно.

Характеристика препаратов

- Выбор вазопрессоров для профилактики и коррекции АД влияет на степень ацидоза новорожденного. Использование фенилэфрина, связано с лучшим кислотноосновным состоянием новорожденного, чем применение эфедрина [80, 81].

- Вазопрессоры и инотропные препараты, используемые для коррекции АД, оказывают свое действие главным образом за счет стимуляции а1-, в1— и 02-адренергических рецепторов (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика наиболее часто используемых вазопрессоров

- Эфедрин обладает не только преимущественно непрямой адренергической рецепторной активностью, но также оказывает слабый прямой эффект, что объясняет сравнительно медленное начало и длительную продолжительность его действия. Эфедрин обычно увеличивает ЧСС и сократимость миокарда посредством стимуляции сердечных в1-адренергических рецепторов.

- Фенилэфрин обладает мощным прямым а1-адренэргическим эффектом, практически без в—эффектов в используемых дозах. При использовании в дозах, превышающих рекомендуемые, он может вызывать брадикардию, опосредованную барорецепторами, с последующим уменьшением сердечного выброса (СВ) у матери [8 - 9, 82].

- Норадреналин является мощным а1-адренергическим агонистом со сравнительно малой в1-агонистической активностью. Он вызывает значительную вазоконстрикцию с некоторыми прямыми своими инотропными эффектами. Его использование связано с более высокой ЧСС, чем при сопоставимых дозах фенилэфрина [54, 83]. Для сравнения, адреналин обладает высоким сродством к а1-, в1— и в2—адренергическим рецепторам. в— эффекты преобладают при низких дозах, тогда как а1—эффекты выражены при более высоких дозах.

- Вазопрессоры группы агонистов а—адренергических рецепторов являются препаратами выбора при коррекции артериальной гипотонии вызванной НА. Фенилэфрин имеет большое количество доказательств, подтверждающих преимущества его использования [84]. Тем не менее, опасность в возникновения рефлекторной брадикардии и снижения СВ, связанного с применением фенилэфрина, побудило исследовать норадреналин, использование которого может иметь некоторые преимущества из—за их мягкого в—адренергического эффекта [54, 85].

- Исследования, сравнивающие норадреналин с фенилэфрином при НА в акушерстве, показали, что норадреналин может быть разумной альтернативой фенилэфрину [54, 83, 86, 87].

- Использование эфедрина связано с ухудшением кислотно—основного состава пуповиной крови новорожденного. Многочисленные данные свидетельствуют о негативном влияние эфедрина на плод при операции КС в условиях НА [81, 88 — 91].

- Использование допамина не рекомендуется, так как начало действия у него отсроченное, что не вызовет моментального эффекта повышения АД. Кроме того, препарат обладает повышенным эффектом на в1-адренергические рецепторы, что может вызвать запредельную тахикардию.