Приложение Г1-ГN Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала SRS-22

Название на русском языке: вопросник SRS-22.

Оригинальное название: Scoliosis Research Society Outcomes Instrument-22.

Источник:

1. Официальный сайт разработчиков: https://www.srs.org/professionals/online-education-and-resources/patient-outcome-questionnaires

2. Публикация с валидацией у детей: [22] для вопросника SRS-24. Вопросник SRS-24 является устаревшей версией вопросника SRS-22, пригодной к конвертации в текущую версию вопросника [23]. Вопросник SRS-24 в настоящее время не рекомендован к использованию разработчиками (https://www.srs.org/professionals/online-education-and-resources/patient-outcome-questionnaires). Отдельных валидизирующих исследований русскоязычной версии SRS-22 у детей не опубликовано.

3. Публикация с валидацией у взрослых: [24].

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить): ____________________________________________________

Назначение: оценка субъективного состояния пациента и качества его жизни.

Содержание (шаблон):

ФИО пациента: ___________ Дата рождения: ________ Дата заполнения: __________

Была операция на позвоночнике и когда: _____________________

Инструкция: мы внимательно оценили состояние вашей спины. Важно, чтобы на все вопросы вы ответили самостоятельно.

Пожалуйста, обведите один наиболее подходящий вариант ответа к каждому вопросу.

1. Как вы можете описать количество боли, которую испытывали в последние 6 месяцев?

5 - не было боли; 4 - незначительная; 3 - умеренная; 2 - умеренная до сильной; 1 - сильная.

2. Как вы можете описать количество боли, которую испытывали за последний месяц?

5 - не было боли; 4 - незначительная; 3 - умеренная; 2 - умеренная до сильной; 1 - сильная.

3. Были ли вы очень нервным человеком в последние 6 месяцев?

5 - никогда; 4 - незначительную часть времени; 3 - некоторое время; 2 - большее количество времени; 1 - все время.

4. Как бы вы отнеслись к тому, если бы на всю жизнь внешний вид вашей спины оставался в таком же состоянии, как сейчас?

5 - очень доволен; 4 - скорее доволен; 3 - ни доволен, ни подавлен; 2 - скорее недоволен; 1 - очень недоволен.

5. Каков уровень вашей повседневной активности?

1 - прикован к постели; 2 - в основном не активен: 3 - облегченная работа и легкие виды спорта; 4 - умеренная работа и умеренные виды спорта; 5 - полная активность без ограничений.

6. Как вы выглядите в одежде?

5 - очень хорошо; 4 - хорошо; 3 - удовлетворительно; 2 - плохо; 1 - очень плохо.

7. В последние 6 месяцев пребывали ли вы в унынии, ничто не могло вас взбодрить?

1 - очень часто; 2 - часто; 3 - иногда; 4 - редко; 5 - никогда.

8. Испытываете ли вы боли в спине в состоянии покоя?

1 - очень часто; 2 - часто; 3 - иногда; 4 - редко; 5 - никогда.

9. Каков ваш уровень работоспособности при работе/обучении?

5 - 100% от нормы; 4 - 73% от нормы; 3 - 50% от нормы; 2 - 25% от нормы; 1 - 0% от нормы.

10. Как выглядит ваше туловище, если не брать во внимание голову и конечности?

5 - очень хорошо; 4 - хорошо; 3 - удовлетворительно; 2 - плохо; 1 - очень плохо.

11. Как часто и какие медикаменты вы принимаете для уменьшения боли в спине?

5 - никакие; 4 - обезболивающие еженедельно или реже; 3 - обезболивающие ежедневно; 2 - сильные обезболивающие еженедельно или реже (трамадол, трамал); 1 - сильные обезболивающие ежедневно (трамадол, трамал).

12. Ограничивает ли вас позвоночник в работе по дому?

5 - никогда; 4 - редко; 3 - иногда; 2 - часто; 1 - очень часто.

13. Чувствовали ли вы себя спокойно и умиротворенно в последние 6 месяцев?

5 - все время; 4 - бóльшую часть времени; 3 - иногда; 2 - редко; 1 - никогда.

14. Считаете ли вы, что ваше состояние влияет на взаимоотношения с близкими?

5 - нет; 4 - слегка; 3 - незначительно; 2 - умеренно; 1 - сильно.

15. Испытываете ли вы и/или ваша семья финансовые сложности из-за состояния вашего позвоночника?

1 - сильные; 2 - умеренные; 3 - незначительные; 4 - легкие; 5 - нет.

16. За последние 6 месяцев ощущали ли вы себя удрученным, в унынии?

5 - никогда; 4 - редко; 3 - иногда; 2 - часто; 1 - очень часто.

17. Брали ли вы больничный лист из-за боли в спине (если работаете)?

Была ли ограничена ваша трудоспособность в повседневной деятельности из-за проблем со спиной?

5 - 0 дней; 4 - 1 день; 3 - 5 - 10 дней; 2 - 10 - 14 дней; 1 - более 14 дней.

18. Ограничивает ли ваше состояние спины вас от встреч с семьей/друзьями?

5 - иногда; 4 - редко; 3 - иногда; 2 - часто; 1 - очень часто.

19. Считаете ли вы себя привлекательным/ой на сегодняшний момент?

5 - да очень; 4 - да, в некотором роде; 3 - ни да, ни нет; 2 - нет, не очень; 1 - абсолютно нет.

20. Чувствовали ли вы себя счастливым/ой за последние 6 месяцев?

1 - никогда; 2 - незначительное время; 3 - некоторое время; 4 - большее время; 5 - все время.

21. Вы удовлетворены результатом лечения позвоночника?

5 - очень доволен; 4 - доволен; 3 - ни да, ни нет; 2 - не доволен; 1 - очень недоволен.

22. Прошли бы вы это же лечение снова при том же состоянии спины?

5 - определенно да; 4 - возможно, да; 3 - не уверен; 2 - возможно, нет; 1 - определенно нет.

Ключ (интерпретация):

Ключ для оценки анкеты SRS-22