3.1. Консервативное лечение
ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы:
- Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или
- Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20].
Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51].
Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа** с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [52-65].
Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [22]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты интерферонов, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. не рекомендованы, Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана [66].
Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68].
Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.
Не рекомендуется повышенное потребление жидкости на фоне ОРВИ, Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [69].
Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 70].
Комментарии: Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.
Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос Деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин** 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы [4,7,71].
Комментарии: Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин, гвайфенезин) крайне нежелательно, лекарственные средства данной группы не должны применяться у детей до достижения возраста 12 лет [72].
Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. [73, 74].
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 5).
С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74].
Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4,7,14].
Парацетамол** и ибупрофен** могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного жаропонижающего лекарственного препарата на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [75].
Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.
У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** и нимесулид в связи высоким риском развития нежелательных реакций [73].
(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77].
(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.
Рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом [78].
Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [78, 79].
Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [78].