Для уточнения диагноза рекомендуется проведение поэтапного лабораторного коагу-лологического исследования [8]. Получение максимального количества данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных коагулопатий.
Первым этапом лабораторной диагностики рекомендуется проведение коагулологиче-ского скрининга, включающего следующие показатели:
общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов по Фонио;
исследование агрегации тромбоцитов с основными индукторами - ристоцетином, коллагеном, АДФ, тромбином, адреналином;
определение АЧТВ, ПТИ, ТВ и фибриногена.
Скрининг может быть проведен в городских диагностических центрах пациентам с геморрагическим синдромом.
Для верификации диагноза БВ рекомендуется проведение второго этапа диагностики -специфических коагулологических исследований:
соотношение vWF^^/vWF^g (обязательно);
FVIII:C (обязательно),
уровень RIPA в двух концентрациях ристомицина (для уточнения типа БВ);
анализ мультимеров vWF (в неясных случаях).
Специфические тесты могут быть выполнены в специализированных центрах по лечению коагулопатий.
Таблица 2. Лабораторные критерии типов болезни Виллебранда
| Исследование | Тип болезни Виллебранда |
| 1 | 2А | 2В | 2М | 2N | 3 |
| Количество тромбоцитов | N | N | Ф / N | N | N | N |
| Время свертывания | T / N | Ф | ф | Ф | N | Ф |
| АЧТВ | Ф / N | Ф / N | Ф / N | Ф / N | Ф / N | Ф / N |
| FVIII:C | Ф / N | Ф / N | Ф / N | Ф / N | Ф | < 10% |
| vWF:RCo | Ф | < 20% | Ф | Ф | N / Ф | < 5% |
| vWF:Ag | Ф | Ф / N | Ф / N | Ф / N | N / Ф | < 5% |
| vWF:CB | Ф / N | ФФ | Ф | Ф / N | N / Ф | < 5% |
| Отношение vWF:RCo / vWF:Ag | > 0,7 | < 0,7 | < 0,7 | N / Ф | > 0,7 | Вариабельно |
| RIPA | Ф / N | Ф / N | t при низкой концентрации | Ф / N | N | Отсутствует |
| Мультимеры vWF | N / Ф | Abs выскомо-лекулярных мультимеров | Abs выскомо-лекулярных мультимеров | N | N | Отсутствует |
Критериями установления диагноза БВ являются следующие показатели:
1. Анамнез заболевания, который должен включать 2 геморрагических эпизода, требующих терапии или 3 геморрагических эпизода одной и той же локализации.
2. Отягощенная наследственность - повышенная кровоточивость у родственников 1 степени родства.
3. Лабораторные данные (таблица 2).
Диагноз устанавливается при наличии двух из трех критериев.
Сложность диагностики болезни Виллебранда заключается также в том, что уровень vWF может варьировать в зависимости от различных внешних факторов: травма, воспаление, беременность, заместительная гормональная терапия, стресс. Поэтому при подозрении на БВ необходимы повторные лабораторные исследования, даже если при первом исследовании результаты нормальные [9—12].
Для дифференциальной диагностики в некоторых случаях требуется исследование функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) методом проточной цитофлуометрии.
Для исключения приобретенного дефицита vWF и с целью пренатальной диагностики рекомендуется исследование мутаций vWF.
Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями:
наследственные тромбоцитопатии;
гемофилия;
болезнь Рандю-Ослера;
геморрагические мезенхимальные дисплазии;
тромбоцитопении;
дефицит других факторов свертывания крови (VII, X, XI, XII, XIII).
Если нет возможности провести полноценное двухэтапное коагулологическое исследование, а также в некоторых случаях для контроля проводимой терапии целесообразно выполнение интегральных тестов гемостаза: исследование свойств сгустка крови (тром-бодинамика), тромбоэластография, тест генерации тромбина [7, 13—15].
Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившееся вследствие геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования:
эзофагогастродуоденоскопия,
ультразвуковое исследование сустава,
ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства,
ультразвуковое исследование матки и придатков,
магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей,
магнитно-резонансная томография головного мозга,
рентгенография сустава,
компьютерная томография органов грудной клетки,
компьютерная томография головного мозга,
риноскопия,
кольпоскопия,
ректороманоскопия,
колоноскопия,
Для подтверждения наличия геморрагических проявлений (или их последствий) также рекомендуется проведение консультации специалистов. По показаниям возможны консультации:
травматолога-ортопеда,
хирурга,
уролога,
невролога,
оториноларинголога,
стоматолога.