Тактика ведения больных в случаях резистентности или непереносимости терапии ИТК 1 -3 линии должна быть обсуждена индивидуально с учетом факторов риска прогрессирования ХМЛ, переносимости ИТК и факторов риска алло-ТСГК.
У больных в ХФ ХМЛ до терапии ИТК обсуждение HLA-типирования целесообразно у больных из группы предупреждения с высокой группой риска прогрессии ХМЛ (выявление клинически значимых ДХА в Ph-положительных клетках) при условии низкого риска трансплантационных осложнений и наличии родственного донора (табл. 13). Показанием к проведению аллогенной трансплантации костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток периферической крови (алло-ТГСК) у больных в ХФ ХМЛ является неудача терапии ИТК второго поколения, выявление мутации T315I (уровень доказательности А) [20].
Пациентам в БК ХМЛ рекомендовано проведение алло-ТГСК от родственного либо неродственного донора сразу после достижения второй ХФ на фоне ИТК и/или сочетания ИТК с химиотерапией [72-75].
В табл.11 представлены рекомендации по проведению аллогенной трансплантации при ХМЛ (уровень доказательности А).
Таблица 11.
Тактика выбора терапии у больных ХФ ХМЛ с неудачей ИТК и время принятия решения об аллогенной трансплантации костного мозга / гемопоэтических стволовых клеток при ХМЛ [29]
Первая линия терапии:_____________________________________________________
иматиниб или нилотиниб или дазатиниб
HLA-типирование больного и родственного донора только у больных из группы предупреждения с высокой группой риска и выявлении клинически значимых ДХА в Ph+ клетках
Вторая линия, непереносимость ИТК первой линии
Любой другой из зарегистрированных ИТК (иматиниб или нилотиниб или дазатиниб или бозутиниб)_________________________________________________________
Вторая линия, неудача первой линии иматинибом
нилотиниб или дазатиниб или бозутиниб или клинические исследования
HLA-типирование больного и родственного донора___________________________
Вторая линия, неудача нилотиниба в первой линии
Дазатиниб, или бозутиниб или клинические исследования (понатиниб, другие препараты),
HLA-типирование больного и родственного донора, поиск неродственного донора, решение вопроса о алло-ТГСК____________________________________________
Вторая линия, неудача дазатиниба впервой линии
Нилотиниб или бозутиниб или клинические исследования исследования (понатиниб, другие препараты)
HLA-типирование больного и родственного донора, поиск неродственного донора, решение вопроса о алло-ТГСК____________________________________________
Третья линия, неудача и/или непереносимость 2 ИТК
Любой из доступных ИТК,
участие в клинических исследованиях,
алло-ТГСК для больных, имеющих донора