Г.1 Опросники по выявлению характера и интенсивности боли

Рисунок Г.1 - Визуальная Аналоговая Шкала боли (ВАШ) Таблица Г.1 - Опросник Мак-Гилла (MPQ)

Таблица Г.2 - Опросник по выявлению нейропатического компонента боли Douleur Neuropatic (DN4)

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже 4 вопросах.

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Вопрос 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

		Да	Нет
1.	Ощущение жжения
2.	Болезненное ощущение холода
3.	Ощущение как от ударов током

Вопрос 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

		Да	Нет
4.	Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
5.	Покалыванием
6.	Онемением
7.	Зудом

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Вопрос 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

		Да	Нет
8.	Пониженная чувствительность к прикосновению
9.	Пониженная чувствительность к покалыванию

Вопрос 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:

			Да	Нет
	10.	проведя в этой области кисточкой

Сумма баллов (количество ответов «Да»):

Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах).

Рисунок Г.2 - Опросник по выявлению нейропатического компонента боли PainDetect (лицевая сторона)

Рисунок Г.2 - Опросник по выявлению нейропатического компонента боли PainDetect (оборотная сторона)

Опросники по оценке эмоционально-волевых изменений

Таблица Г.3 - Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Таблица Г.4 - Короткая версия опросника здоровья-36 или Medical Outcome Study-36 Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36)

ИНСТРУКЦИЯ: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение. 1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как: (обведите одну цифру) Отличное - 1 Очень хорошее - 2 Хорошее - 3 Посредственное - 4 Плохое - 5 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем год назад - 1 Несколько лучше, чем год назад - 2 Примерно такое же, как год назад - 3 Несколько хуже, чем год назад - 4 Гораздо хуже, чем год назад - 5 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
	Да, значительно ограничивает	Да, немного ограничивает	Нет, совсем не ограничивает
а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта	1	2	3
б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды	1	2	3
в. Поднять или нести сумку с продуктами	1	2	3
г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов	1	2	3
д. Подняться пешком по лестнице на один пролет	1	2	3
е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки	1	2	3
ж. Пройти расстояние более одного километра	1	2	3
з. Пройти расстояние в несколько кварталов	1	2	3
и. Пройти расстояние в один квартал	1	2	3
к. Самостоятельно вымыться, одеться	1	2	3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

Для продолжения работы требуется вход / регистрация