Первичные опухоли поджелудочной железы, имеющие структуру непротокового рака, с клинических позиций можно разделить на две группы: первая - первичные экзокринные опухоли, имеющие структуру непротокового рака, и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.
При выборе лечения больных первичными экзокринными непротоковыми опухолями поджелудочной железы следует учитывать две особенности: первая - хирургическое лечение больных различными формами экзокринного непротокового рака ничем не должно отличаться от такового при протоковом раке поджелудочной железы, вторая - при любой форме экзокринного непротокового рака поджелудочной железы роль периоперационной химиотерапии остаётся неопределённой.
При нейроэндокринных опухолях (НЭО) поджелудочной железы важно морфологически и иммуногистохимически верифицировать диагноз до определения лечебной тактики. Причина этого кроется в том, что циторедуктивная операция по поводу высоко- и умереннодифференцированной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы (G1 и G2) является, в отличие от протокового рака, экзокринного непротокового рака и низкодифференцированного нейроэндокринного рака, вполне правомочной. По поводу нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы правомочно выполнять такие операции, которые при экзокринном раке не показаны. Это - дистальная половинная резекция поджелудочной железы, дистальная резекция поджелудочной железы любого объёма с сохранением селезёнки, атипичная резекция любого отдела поджелудочной железы, даже энуклеация опухоли. Показания к указанным операциям - предмет особого рассмотрения, который не входит в задачи данного раздела клинических рекомендаций.
Естественно, хирургическая операция, по-возможности, должна преследоват цель микросокпически радикального удаления опухоли, сводящего вероятность развития локо-регионарного рецидива к минимуму. Актуальные вопросы в определении лечебной тактики при высоко- и умереннодифференцированной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы с отдалёнными метастазами: оперировать ли больного и каким должен быть объём операции? Если нет функциональных противопоказаний к хирургическому лечению, больного следует оперировать независимо от распространённости заболевания. Крайне желательно выполнить микроскопически радикальное удаление всех опухолевых проявлений в один или два этапа. Если это невозможно, допустимо осуществить удаление первичной опухоли с одноэтапным удалением части метастазов или вообще без удаления отдалённых метастазов с последующей лекарственной терапией и другими методами противоопухолевого лечения (радиочастотная деструкция, химиоэмболизация и т.д.). Основанием для такого лечебного подхода является относительно благоприятное течение заболевания, обусловленное особенностями биологии не низкодифференцированной нейроэндокринной опухоли.
Особенно высокая роль хирургического лечения у больных нейроэндокринными опухолями, обусловливающими тот или иной эндокринный синдром: инсулинома, гастринома, випома, нейроэндокринная опухоль, обусловливающая карциноидный синдром, и другие функционально активные опухоли, в том числе в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН-I, Вермера). Здесь особенно «агрессивный» хирургический подход оправдан имеющимся эндокринным синдром, резко ухудшающим качество жизни и состояние больного. Естественно, по-возможности, следует прибегать к функционально более выгодным, экономным операциям на поджелудочной железе и других органах. Шире использовать методы локальной деструкции опухолевых очагов и регионарного эндоваскулярного лекарственного воздействия.
Низкодифференцированный нейроэндокринный рак поджелудочной железы является поводом к хирургическому лечению в объёме ГПДР или дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы только при уверенности в выполнении микроскопически радикальной операции. Выполнение циторедуктивной операции, в условиях крайне агрессивного течения заболевания и отсутствия высокоэффективного лекарственного лечения, не целесообразно. Жизнеугрожающее осложнение, например в виде дуоденального кровотечения, также может быть поводом к гастропанкреатодуоденальной резекции. Но в целом, роль хирургического метода в лечении больных низкодифференцированным нейроэндокринным раком поджелудочной железы предельно ограничена.