Желчеотведение показано:
1) как первый этап лечения больных резектабельнымы опухолями поджелудочной железы, осложненными механической желтухой;
2) при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы, обусловливающих синдром механической желтухи, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.
Методы желчеотведения:
I. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящей системы;
II. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчевыводящей системы;
Ш.Хирургическое и эндохирургическое желчеотведение.
Показания к применению того или иного метода желчеотведения формируются в зависимости от локализации опухолевого стеноза билиарного тракта, его протяжённости, распространённости первичной опухоли, общего состояния и сопутствующих заболеваний больного, возможности хирургического удаления первичной опухоли после билиарной декомпрессии, прогнозируемого времени жизни больного, если хирургическое удаление опухоли невозможно, квалификации специалистов, выполняющих то или иное желчеотводящее вмешательство.
I. Наиболее универсальным методом желчеотведения с учётом всех факторов, влияющих на выбор метода желчеотведения, является чрескожное чреспечёночное дренирование желчевыводящей системы. Билиарная декомпрессия методом чрескожного чреспечёночного дренирования желчевыводящих путей окажется спасительной для больного, если будет успешно завершена. Если попытка чрескожной чреспечёночной холангиостомии не приведёт к устойчивому дренированию желчных протоков, то пункционный канал в печени с высокой вероятностью может стать каналом, по которому желчь будет поступать в свободную брюшную полость. Этим во многом определяется потенциальный риск чрескожного чреспечёночного дренирования билираного дерева.
Существуют две методики чрескожного чреспечёночного дренирования билиарного дерева: «классическая» двухигольная и методика «одноигольной» пункции.
Чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС) в зависимости от решаемых задач обеспечивает: наружное дренирование, одномоментное внутреннее дренирование, отсроченное внутреннее дренирование желчных протоков. Наружно-внутреннее расположение чрескожной чреспечёночной холангиостомы позволяет в дальнейшем осуществить баллонную дилатацию желчных протоков, эндопротезирование желчных протоков, сформировать билиодигестивный компрессионный анастомоз.
Уровень всех осложнений после чрескожной чреспечёночной холангиографии при методике «одноигольной» пункции иглой CHIBA в настоящее время не превышает 13 %. Тяжёлые осложнения - у 2 % больных. Наиболее частым осложнением является желчеистечение в свободную брюшную полость. На втором месте по частоте стоит кровотечение и холангит. Летальные исходы от осложнений после чрескожной чреспечёночной холангиографии и холангиостомии крайне редки.
II. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчевыводящей системы.
Показанием к эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения является опухолевая обструкция дистального отдела внепеченочных желчных протоков, осложненная механической желтухой. При невозможности визуально оценить большой дуоденальный сосочек и при распространении опухоли на конфлюенс печеночных протоков эндоскопическое транспапиллярное желчеотведение не показано.
Эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ. Далее могут быть выполнены: назобилиарное дренирование тонким катетером, эндопротезирование (стентирование) общего желчного протока. Эндоскопической папилласфинктеротомии следует избегать при визуальных признаках инвазии парапапиллярной области двенадцатиперстной кишки, поскольку неизбежное повреждение опухоли во время операции противоречит принципам абластики.
При сравнении с назобилиарным дренажом, установленный холедоходуоденальный эндопротез более надёжно фиксируется в зоне стеноза, не вызывает чувства неудобства, дольше функционирует. Технология эндопротезирования включает ряд этапов: первый этап - ЭРХПГ, второй - эндоскопическая папилласфинктеротомия, третий - установка эндопротеза. Может быть установлен один эндопротез большого диаметра (10-15 F - от 3,3 мм до 5 мм), среднего диаметра (8-9 F - 2,7-3 мм) или несколько эндопротезов малого диаметра (до 7 F - до 2,3 мм).
Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование стенозированного холедоха бывает успешным у 80 - 85 % больных. Причинами неэффективности эндопротезирования являются: протяжённый стеноз холедоха с переходом на общий печёночный проток, опухолевая инвазия большого дуоденального сосочка (БДС) и стенки двенадцатиперстной кишки в области БДС, опухолевый стеноз двенадцатиперстной кишки.
К ранним осложнениям относят все осложнения, в том числе связанные с выполнением манипуляций, предшествующих эндопротезированию. Общий уровень ранних осложнений колеблется в пределах от 8 до 24 %.
Частота отдельных осложнений: кровотечение в зоне ЭПСТ - 4-6 %, острый панкреатит - 8-13 %, холангит - 8-12 %, острый холецистит - 2 - 7 %. Летальность может достигать 9 %. Наиболее частой причиной летального исхода являются: острый панкреатит, печёночнопочечная недостаточность на фоне синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта.
Наиболее частые осложнения позднего периода: дислокация стента, окклюзия стента с развитием холангита и рецидивом механической желтухи. Все они требуют замены стента.
Учитывая высокий уровень холангита и рецидивов желтухи в позднем периоде, методики приемлемы среди неоперабельных больных раком головки поджелудочной железы с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев и среди операбельных больных, которым в ближайшие 2 - 3 месяца планируется хирургическое удаление опухоли.
III. Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов. Все еще не вытеснено из арсенала желчеотводящих методов, поскольку имеет ряд положительных особенностей, которых лишены первые две группы методов желчеотведения. Продолжительность функционирования билиодигестивного анастомоза, выполненного хирургическим способом, значительно выше по сравнению с любым эндопротезом внепечёночных желчных протоков, вне зависимости от способа его установки. Технически грамотно сформированное билиодигестивное соустье обладает арефлюксными свойствами, что обеспечивает профилактику холангита.