Эффект криовоздействия основывается на неспецифическом некрозе тканей, вызванном прямым воздействием холода и непрямым воздействием путем микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводится непосредственно к опухоли, и замораживание происходит путем охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры -180С. Особенностью криохирургии является ее возможность воздействия на опухоли больших размеров. Возможна как чрескожная, так и интраоперационная криодеструкция опухоли.
Транс-артериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) - основной метод локорегиональной терапии ГЦР. Через ангиографический катетер, установленный в артерии, питающей опухоль, вводится цитостатик (доксорубицин, митомицин С, др.) в смеси с жировой эмульсией (липиодол или этиодол) или микросферами и рентген-контрастным препаратом. ТАХЭ применяется в первой линии паллиативного лечения больных ГЦР при нерезектабельном/неоперабельном процессе без признаков инвазии сосудов и внепеченочных проявлений заболевания.
Виды артериальной химиоэмболизации при ГЦР:
- масляная (доксорубицин +/- митомицинС +/- др. /+ липиодол);
- комбинированная (раствор цитостатика ++ липиодол ++ микросферы ПВА, др.);
- эмболизация с микросферами, элиминирующими цитостатик (DEB).
ТАХЭ с DEB - современная система доставки препаратов, содержащая биосовместимые, нерезорбируемые полимерные микросферы из поливинилового спирта с сульфонильными группами, создающими в результате статического заряда обратимую ионную связь с полярными молекулами, такими как доксорубицин. Второй тип суперабсорбирующих полимерных микросфер из акриламина также обладает статическим зарядом и возможностью «загружать» доксорубицин. Микросферы проявляют микроэмболический эффект и не блокируют кровоток на уровне более крупных ветвей печеночной артерии, поэтому, характерный для ТАХЭ пост-эмболизационный синдром проявляется реже и в меньшей степени. При выраженном циррозе (CP C) ТАХЭ не проводится.
Показания к проведению ТАХЭ печени при ГЦР:
- неоперабельный ГЦР,
- Child-PughA,B,
- отсутствие внепеченочных проявлений заболевания,
- рецидивы ГЦР после ранее перенесенной резекции печени либо РЧА.
Противопоказания к проведению ТАЭХпечени при ГЦР:
| - | декомпенсированный цирроз | (Child-Pugh C), |
| - | активное желудочно-кишечное | кровотечение, |
| - | | энцефалопатия, |
| - | некупируемый | асцит, |
| - | блок портальной | вены, |
| - | внепеченочные | метастазы, |
| - | портальный | шунт, |
| - | выраженное нарушение свертывающей | системы крови, |
почечная недостаточность,
- терминальная стадия болезни (Okuda III),
сепсис. Выбор метода ТАХЭ при ГЦР. Масляная ТАХЭ:
показания: мультинодулярное моно- либо билобарное* поражение объемом не более 70% паренхимы печени;
- *>>при мультинодулярном билобарном поражении ТАХЭ выполняется двухэтапно (раздельная подолевая ТАХЭ с интервалом 4 недели, далее интервал до следующей ТАХЭ составляет 6-8 недель);
- >>интервалы между курсами одномоментой ХЭ - 6-8 недель;
- >>кратность введения - не менее 3-х курсов (при сохранной функции печени и отсутствии внепеченочных проявлений заболевания).
ТАХЭ с микросферами DEB
- показания: моно- либо мультинодулярное, монолобарное поражение объемом не более 50% паренхимы печени.
- >>при сохранении васкуляризации в опухоли (частичный некроз) - выполняется повторная ХЭ (по той же схеме) с последующей оценкой эффективности через 4 нед. Комбинированная (этапная ТАХЭ) -вариант А:
- 1-й этап - DEB (суперселективная ТАХЭ зоны доминантного поражения)+2-й этап -масляная (селективная ХЭ зоны, не подвергшейся воздействию на 1-м этапе);
-вариант Б:
- 1-й этап - DEB (суперселективная ТАХЭ зоны доминантного поражения)+2-й этап - DEB (селективная ТАХЭ зоны, не подвергшейся воздействию на 1-м этапе);
- показания: моно- либо мультинодулярное, монолобарное поражение объемом не более 50% паренхимы печени.
- >>при отсутствии контрастирования (тотальный некроз) в зоне воздействия выполняется 2-этап ТАХЭ; далее выполняется КТ - с контрастированием и/или МРТ с контрастированием через 6-8 нед.
- >>при сохранении васкуляризации в опухоли (частичный некроз) в зоне воздействия повторно выполняется 1-этап ТАХЭ с контролем по данным КТ - с контрастированием и/или МРТ с контрастированием через 4 нед.
Лучшие результаты ТАХЭ достигаются у пациентов с функционально сохранной печенью (цирроз Child-Pugh A) и опухолевым процессом без инвазии в сосуды. При тромбозе воротной вены ТАХЭ не проводится, однако, в ряде случаев возможна суперселективная эмболизация с микросферами. Селективная ТАХЭ (сегментарные или субсегментарные артерии) не менее эффективна, чем неселективное введение химиоэмболизата.
Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ) представляет лучевое воздействие радиоизотопа Иттрий90 (бета- излучатель), адсорбированного на поверхности микросфер. Как метод лечения ГЦР, утвержден в США и некоторых странах Европы. Он сочетает в себе эмболизирующий эффект микросфер и локальное лучевое воздействие. Эмболизирующая смесь вводится селективно в артерии, питающие опухоль(и). В отличие от ТАХЭ, глубина внутритканевого (внутриопухолевого) проникновения существенно больше, благодаря малому диаметру сфер.
Показания к проведению ТАРЭ:
- мультинодулярное моно- либо билобарное поражение объемом не более 70% паренхимы печени. Наличие тромбоза воротной вены либо ее опухолевая инвазия не являются противопоказанием к ТАРЭ.
Противопоказания к проведению ТАРЭ: