К трофобластической болезни относят редкие опухоли, возникающие у женщин преимущественного репродуктивного возраста. Опухоли трофобласта всегда ассоциированы с беременностью и могут манифестировать как во время беременности, так и после ее завершения (от нескольких дней до нескольких лет). Они также могут иметь место и при эктопической беременности. Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) объединяет несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Злокачественные трофобластические опухоли (ТО) отличает высокая злокачественность, быстрое метастазирование и, при этом, высокая частота излечения только при помощи химиотерапии даже при отдаленных метастазах. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.
Этиология и патогенез. ТО возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток), что обязательно ассоциируется с беременностью. Злокачественные трофобластические опухоли могут развиться во время беременности, после родов, аборта, внематочной беременности, но чаще - после пузырного заноса, являющегося результатом генетических нарушений беременности.
В соответствии с гистологической классификацией выделены следующие формы трофобластических неоплазий.
Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2003г.)
Пузырный занос
- а) Полный пузырный занос.
- б) Частичный пузырный занос.
Инвазивный пузырный занос
- Метастатический пузырный занос.
- Хориокарцинома.
- Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
- Эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение.
Диагностика пузырного заноса основана на следующих критериях:
- оценка клинических симптомов во время беременности;
- ультразвуковая томография органов малого таза;
- определение сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина (при нормальной беременности пик ХГ - в 9-10 недель, не выше 150 000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).
Тактика врача при пузырном заносе:
- вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
- гистологическое исследование материала;
- пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
- в последующем - тщательный мониторинг в течение 1 года.
Мониторинг после удаления пузырного заноса:
- еженедельное исследование сывороточного уровня бета - ХГ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем - ежемесячно -до 6 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца - следующие 6 месяцев;
- УЗКТ органов малого таза - через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее - ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
- рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее - через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГ;
- обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.
Особенности мониторинга уровня ХГ после удаления ПЗ. В норме уровень бета-ХГ нормализуется через 4-8 недель после эвакуации ПЗ. Повышенный уровень ХГ после 8 недель может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких). Допустимо наблюдение до 16 недель только при динамическом снижении уровня ХГ.
Химиотерапия после удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной величины не проводится.
Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ.
Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием.
Контрацепция и прогноз. Контрацепция рекомендуется в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее - оральными контрацептивами. Непосредственное излечение после удаления ПЗ - 80%, в 20% возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли.
Развитие злокачественной трофобластической опухоли происходит в 50 % после пузырного заноса (20% - ППЗ, 5% - ЧПЗ), в 25% - после нормальной беременности и родов, в 25% - после аборта и эктопической беременности.
С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.
Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение ИПЗ возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани). ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.
Трофобластическая хориокарцинома (ХК) представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта, с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) -редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) - самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками. При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГ. Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.