Хирургическое лечение остается основным и единственным, позволяющим излечить больного с АКР.
При I-III стадиях АКР (ENSAT) радикальная (R0) резекция в специализированном центре является методом выбора. (В).
При АКР показана адреналэктомия. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо.
При инвазии опухоли в окружающие органы выполняется их резекция в пределах здоровых тканей.
При опухолевом тромбозе почечной вены или НПВ показана тромбэктомия с или без краевой/циркулярной резекции вены, в условиях или без искусственного кровообраще-ния/гипотермического циркуляторного ареста.
Важнейшим аспектом хирургического вмешательства при АКР является сохранение целостности капсулы опухоли. Повреждение капсулы опухоли достоверно и существенно повышает риск диссеминации опухоли (В).
При выявлении увеличенных регионарных лимфоузлов выполняют лимфодиссекцию для достижения радикальности операции.
Превентивная лимфодиссекция в воротах почки, парааортальной, чревной и аортокавальной зоне может уменьшить риск локорегионарного рецидива. (С).
При отсутствии явных признаков инвазии в паренхиму или ворота почки, необходимости в «превентивной» нефрэктомии (нефрадреналэктомии), для повышения радикальности резекции, нет. Достаточна резекция жировой капсулы почки с отступлением от краев опухоли на 2-3см.
Эндоскопическая адреналэктомия может быть выполнена только в специализированных центрах при АКР размерами не более 5см, без признаков инвазивного роста, поражения регионарных лимфоузлов. При большей распространенности процесса эндоскопическая операция противопоказана, так как возможность выполнения лимфаденэктомии и адекватной ревизии и резекции соседних органов ограничена, радикальность вмешательства сомнительна. (B).
Преимущества и недостатки эндоскопического доступа при АКР являются предметом дискуссии за последние десятилетия. Два европейских исследования показали отсутствие различий в безрецидивной и общей выживаемости при сравнении открытой и лапароскопической адреналэктомии у больных с опухолями не более 10см, без признаков инвазии окружающих структур. Частота послеоперационных осложнений также достоверно не отличалась, однако в группе эндоскопических операций длительность госпитализации была меньше.
Исследования из США продемонстрировали значительно худшие результаты для эндоскопического доступа. Показано, что частота нерадикальных резекций, рецидива в ложе опухоли и диссеминации по брюшине была выше при лапароскопических операциях, безре-цидивная выживаемость была достоверно хуже, в том числе у больных с II стадией опухоли.
Основная проблема лапароскопической адреналэктомии - высокая частота диссеми-нации опухоли по брюшине после операции, вследствие интраоперационного повреждения капсулы опухоли.
В послеоперационном периоде должны быть проведены мероприятия для:
- профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности, вероятность которой значительно возрастает при удалении гормонально активных опухолей.
- профилактики тромбоэмболических осложнений, фактором риска для которых является, в том числе, наличие гиперкортицизма/гиперандрогении, способствующих исходной гиперкоагуляции.
Возникновение послеоперационной острой надпочечниковой недостаточности является основной причиной, из-за которой диагностика субклинического гиперкортицизма является строго обязательной. Клинические проявления являются неспецифическими для послеоперационного периода и часто мимикрируют под другие осложнения (кровотечение, интоксикация, острый инфаркт миокарда и т.д.): отсутствие аппетита, слабость, тошнота, умеренная гипотония, вздутие живота, вечерние гектические подъемы температуры. Несвоевременно распознанные и не купированные, эти клинические проявления могут привести к фатальному исходу.