Стадия о(TisNoMo)
Хирургическое лечение
Дольковый рак in situ
- a) Секторальная резекция, лампэктомия. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
- b) С целью профилактики последующего развития РМЖ можно выполнять мастэктомию как с первичной реконструкцией молочной железы, так и без нее. При необходимости возможна корректирующая операция на контрлатеральной молочной железе.
Протоковый рак in situ
- а) Органосохраняющие операции: секторальная резекция, лампэктомия. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
При обнаружении элементов опухоли в краях резекции крайне желательна повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краёв резекции.
- b) Мастэктомии как с первичной реконструкцией молочной желёзы, так и без нее. При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересечённых за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению сосково-ареолярного комплекса. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
В случае обнаружения инвазивного компонента при плановом гистологическом исследовании рекомендовано выполнение подмышечной лимфаденэктомии. Альтернативой подмышечной лимфаденэктомии является биопсия сторожевого лимфоузла.
Лучевая терапия
Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, но не влияет на выживаемость [IA].
После мастэктомии ЛТ не проводят.
Послеоперационный курс дистанционной ЛТ после органосохраняющего хирургического лечения проводят в период от 4 до 12 нед. после операции (при условии полного заживления операционной раны).
Область облучения: вся оперированная молочная железа, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 48-50 Гр. Больным старше 55 лет и при исключении сердца из зоны облучения возможно гипофракционирование - РОД 2,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 45 Гр.
Лекарственная терапия
При положительных РЭ и РП может быть рассмотрено назначение гормонотерапии [ПА].
Стадия I TiNoMo, Стадия 11А (T2N0M0)
Хирургическое лечение
Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе для достижения симметрии. При обнаружении элементов опухоли в краях резекции крайне желательным является повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краёв резекции.
Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией (метод реконструкции определяет хирург). Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
Альтернативой подмышечной лимфаденэктомии является биопсия сторожевого лимфоузла. При выявлении метастатического поражения сторожевого лимфатического узла на усмотрение хирурга удаляют лимфатические узлы I-II или I-III уровней. При отсутствии поражения сторожевого лимфатического узла подмышечную лимфаденэктомию не производят. При невозможности использовать технологию удаления сторожевого лимфатического узла показано удаление лимфатических узлов I-II уровней [ia].
Объем оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от расположения опухоли и соотношения размера опухоли и объема молочной железы. Объём подмышечной лимфаденэктомии: предпочтительным является использование технологии биопсии сторожевого лимфатического узла.
Лучевая терапия
После радикальной мастэктомии ЛТ не проводят. При наличии опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции, при мультицентрическом характере роста после радикальной мастэктомии проводят послеоперационный курс дистанционной ЛТ в период от 4 до 12 нед после операции (при условии полного заживления операционной раны). Область облучения: передняя грудная стенка РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 48-50 Гр.
После радикальной резекции послеоперационный курс дистанционной ЛТ проводят в период от 4 до 12 нед после операции (при условии полного заживления операционной раны). Область облучения: вся оперированная молочная железа, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 48-50 Гр. Регионарные лимфатические узлы не включают в объем облучения вне зависимости от локализации опухоли. Больным старше 55 лет и при исключении сердца из зоны облучения возможно гипофракционирование - РОД 2,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 45Гр.
Дополнительное лучевое воздействие (буст) локально на ложе удаленной опухоли молочной железы (при условии интраоперационного клиппирования) проводят по показаниями - пациенткам моложе 50 лет, больным старше 50 лет при наличии признаков сосудистой инвазии, опухолевых клетках в краях резекции, G3, выраженном внутрипротоковом компоненте - РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 10-16 Гр. Буст может быть также произведен интраоперационно на ускорителях электронов или фотонов либо при помощи низкоэнергетического рентгеновского излучения РОД 5-12 Гр, либо в виде внутритканевой лучевой терапии в дозе 15 Гр особенно в случаях, когда первичная опухоль располагалась в молочной железе глубже 28 мм от кожи.
При назначении химиотерапии послеоперационный курс дистанционной ЛТ проводят через 3-4 нед после ее завершения (желательно не позднее 6 мес от момента выполнения операции), при назначении гормонотерапии ЛТ проводят одновременно с гормонотерапией или перед ней.