Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных карциномой Меркеля [34-38].
Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная лучевая терапия [34, 39-43].
При карциноме Меркеля 0-I стадии (TisN0M0, T1N0M0) рекомендуется выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли.
При карциноме Меркеля II стадии (T2-4N0M0) рекомендуется выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли. В послеоперационном периоде показана лучевая терапия на область удаленной первичной опухоли (см. блок схему 2, таблицу 3).
При карциноме Меркеля III стадии (Тлюбая№1-2М0) рекомендуется выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли, а также выполнение лимфаденэктомии при клинически определяемых лимфатических узлах или после биопсии сторожевого лимфатического узла в случае его поражения. Проведение лучевой терапии необходимо рассматривать в зависимости от клинической ситуации (см. табл.3).
При метастатической карциноме Меркеля IV стадия (ТлюбаяМлюбаяМ1) рекомендуется проведение системной химиотерапии [34, 44-47].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Рекомендуется в качестве терапии первой линии (при отсутствии противопоказаний к лечению) необходимо рассмотреть вариант комбинации EP: этопозид 120мг/м2 с 1 по 3 дни в/в капельно + цисплатин 60-80мг/м2 в/в в день 1, цикл - каждые 21 день; либо EC: карбоплатин AUC 5-6 (доза в мг = 5-6 ^[скорость клубочковой фильтрации + 25]) в/в в день 1 и этопозид 100-120мг/м2 с 1 по 3 дни, цикл - каждые 21 день.
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Рекомендовано при наличии экспрессии SSTR2 в опухоли возможно назначение аналогов соматостатина пролонгированного действия совместно с ПХТ, а также в последующем в «поддерживающем» режиме 1 раз в 28 дней: октреотид (сандостатин Лар, октреотид Лонг/ Депо) в дозе 30 мг в/м 1 раз в 28 дней [48-52].
Рекомендуется в качестве терапии второй линии, а также схемы резерва могут быть использованы следующие варианты:
- CAV: циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в день 1 и доксорубицин 50 мг/м2 в день 1 и винкристин 1,4мг/м2 в/в в день 1, цикл - каждые 21 день;
- топотекан 1,5 мг/м2 в 1-5 дни, цикл - каждые 21 день;
- этопозид 50 мг/м2 с 1 по 21 день р.о., цикл - каждые 28 дней.
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Рекомендуется с паллиативной целью по показаниям возможно проведение лучевой терапии.
Комментарий: Стандартом химиотерапии при КМ является сочетание этопозида с цисплатином или карбоплатином (схемы ЕР/ЕС). Карбоплатин используется у ослабленных больных и при нарушении функции почек. Обычно проводится 6 циклов химиотерапии 1 линии. Каждые 2-3 курса проводится контрольное обследование для оценки эффекта. При прогрессировании процесса, которое развилось в течении 6 месяцев после окончания химиотерапии 1 линии проводят химиотерапию 2 линии в соответствии с указанными схемами. В случае если прогрессирование процесса развилось через 6 месяцев и более, то возможно вернуться к назначению химиотерапии, которая была использована в первую линию (EC/EP). Как правило, проводят 4-6 циклов химиотерапии 2 линии. Оценка эффекта лечения производится каждые 2 цикла химиотерапии. При дальнейшем прогрессировании процесса проводят химиотерапию схемами резерва (как правило, монотерапия топотеканом или этопозидом).
При наличии клинических исследований в учреждении рекомендуется участие в клиническом исследовании.
Возможно использование анти-PDl терапии (пембролизумаб).Предварительные результаты нерандомизированного исследования II фазы, куда было включено 26 пациентов с метастатической карциномой Меркеля, которые ранее не получали химиотерапию продемонстрировало схожую со стандартной химиотерапией частоту объективных ответов (56%) [53]. Однако при использовании иммуноонкологической терапии (анти-PDl) возможно рассчитывать на более длительные показатели выживаемости.