Действия при подозрении на врастание плаценты
Влагалищные роды:
Если плацента не отделяется и есть кровотечение: применить ручное выделение последа. При невозможности отделения последа показана лапаротомия и резекция стенки матки при наличии подготовленного специалиста и возможностей учреждения; при отсутствии таковых необходимо выполнить гистерэктомию.
Если имеется сильное кровотечение из плацентарного ложа, показана лапаротомия, резекция стенки матки с соблюдением технологии временного обескровливания матки или гистерэктомия (в зависимости от уровня и возможностей учреждения и квалификации хирурга).
Кесарево сечение:
Запрещено предпринимать попытку производить разрез матки в области подозрительной на врастание (маточная грыжа) и пытаться отделить плаценту.
Не нужно пытаться отделить плаценту, если возникают трудности, и она рвется.
Показана резекция стенки матки с соблюдением технологии временного обескровливания матки или гистерэктомия (в зависимости от уровня и возможностей учреждения и квалификации врача).
В исключительных случаях возможно оставление плаценты (решается строго индивидуально).
Приложение Б3
Алгоритм проведения управляемой баллонной тампонады
В настоящее время в Российской Федерации для тампонады матки с целью профилактики и лечения при послеродовом кровотечении могут быть применены маточные (с открытым или закрытым контуром) и/или влагалищные (с закрытым контуром) баллонные катетеры.
Управляемая тампонада маточным баллонным катетером с закрытым контуром Показания:
– О становка или уменьшение послеродового кровотечения в случае неэффективности консервативного лечения.
Противопоказания:
– А ртериальное кровотечение, требующее хирургического ле- чения, или ангиографическая эмболизация.
– Клинические случаи с показанием гистерэктомии.
– Беременность.
– Рак шейки матки.
– Гнойные инфекции во влагалище, шейке матки или уретре.
– Аномалии матки.
– Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.
– М есто хирургического вмешательства, препятствующее эф- фективному контролю кровотечения баллонным катетером.
Возможные технические проблемы:
– Разъединение деталей устройства.
– Разрыв/отсоединение баллона.
– Спонтанная дефляция.
Возможные осложнения:
– Повреждение тканей/травма при введении баллона.
– Разрыв матки при чрезмерной инфляции баллона.
– Скрытое кровотечение при затрудненной дефляции.
– Продолжение кровотечения при недостаточной тампонаде.
– Утрата тампонады при разрыве баллона.
– Скопление сгустков крови.
– Эндомиометрит.
– Раневая инфекция.
– Лихорадка.
Инструкция по использованию:
– Перед размещением баллонного катетера матка должна быть свободна от всех плацентарных фрагментов; также следует провести осмотр пациентки, чтобы убедиться в отсутствии рваных ран или травм половых путей, а также в том, что источник кровотечения не имеет артериального происхождения.
Размещение влагалищным путем (трансвагинально):
– О пределить предполагаемый объем матки путем ручного или ультразвукового обследования.
– В ставить баллонную часть катетера в матку через шейку мат- ки снизу-вверх, убедившись в том, что весь баллон вставлен за пределы канала шейки матки и маточного зева.
– О дновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.
Размещение трансабдоминальным путем (во время кесарева сечения):
– О пределить объем матки путем проведения ручного обсле- дования полости матки.
– В вести баллонный катетер через разрез матки: сначала в об- ласть дна матки установить часть с баллоном, затем его трубку повести сверху-вниз через шейку матки наружу.
Комментарии: для облегчения размещения следует снять с катетера одноходовой краник и повторно присоединить его после размещения баллона до его наполнения.
Следует воспользоваться помощью ассистента при протягивании трубки баллона через влагалище до тех пор, пока основание баллона не подойдет к внутреннему зеву матки.
– В осстановить целость матки с применением стандартной процедуры, оставляя баллон пустым, чтобы избежать перфорации баллона при наложении швов.
Комментарии: следует убедиться в том, что все компоненты медицинского устройства не повреждены, и разрез на матке надежно зашит перед инфляцией баллона. Если клинически уместно, брюшная полость может оставаться открытой при заполнении баллона с целью тщательного контроля степени растяжения матки и исключения неполной коаптации краев раны швами. В случае клинической целесообразности, в сочетании с баллонным катетером может быть использован компрессионный шов по Б-Линчу.
Заполнение баллона:
– В о всех случаях следует наполнить баллон жидкостью. Нель- зя наполнять баллон воздухом, углекислым газом или любыми другими газами.
– М аксимальный объем наполнения составляет 500 мл. Не следует наполнять баллон более его максимального объема. Чрезмерное наполнение баллона может привести к его миграции во влагалище.
Комментарии: для заполнения баллона надлежащим объемом жидкости рекомендуется поместить заданный объем жидкости в отдельный контейнер, не полагаясь на градуировку шприца при расчете количества жидкости, вводимой в баллон.
– О дновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.
– И спользуя прилагаемый шприц, заполнить баллон через од- ноходовой краник до заданного объема.
– П осле введения в баллон заданного объема жидкости под- твердить правильность его размещения путем УЗИ. Правильное размещение показано на рисунке 1.
– П ри необходимости можно потянуть за трубку баллона. По- сле достижения правильного размещения прикрепить трубку баллона к ноге пациента или присоединить его к весу, не превышающему 500 грамм.