Предельное сокращение времени между утратой сознания и глубокой миоплегией у больных с полным желудком, позволяющей выполнить прямую ларингоскопию и интубацию трахеи, рассчитано на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация, и не будет использована опасная масочная вентиляция.
Для быстрой последовательной индукции применяют фентанил и пропофол, из миорелаксантов – суксаметоний с прекураризацией либо высокую дозу (до 1,2 мг/кг) рокурония. Такая доза рокурония вызывает глубокую миоплегию в течение 1 мин, но действует до 60 мин.
Поддержание миоплегии во время операции
Болюсное и инфузионное дозирование
Поддержание миорелаксации осуществляют дробным введением болюсных доз или с помощью непрерывной инфузии поддерживающей дозы миорелаксанта.
Как правило, болюсная поддерживающая доза миорелаксантов средней продолжительности действия составляет не более 25% интубационной. Для релаксантов длительного действия из-за выраженной кумуляции болюсные поддерживающие дозы не должны превышать 10% с последующим постепенным снижением.
Длительная внутривенная инфузия миорелаксанта обеспечивает более равномерное поддержание его концентрации в крови и более экономична. Инфузионную дозу миорелаксанта для поддержания хирургической стадии миоплегии всегда следует подбирать индивидуально, с учетом фактической массы тела, вида анестезии, а также возраста, пола и исходной патологии пациента. Дозы указаны в инструкциях по применению миорелаксантов и ориентированы на ED95, также они приведены в таблице 2. Для инфузионного способа предпочтительнее использовать препараты средней продолжительности действия в минимальных дозах, что позволяет снизить риск остаточной миоплегии.
Анестезиологу необходимо помнить, что в присутствии ингаляционных анестетиков потребность в любых миорелаксантах снижается в зависимости от анестетика на 20% и более.
Время введения повторных доз миорелаксантов
Для определения момента введения поддерживающей дозы или скорости инфузии следует ориентироваться на показатели объективного мониторинга (TOF и PTC). Время введения повторных доз зависит от целевых показателей TOF или PTC, которые определяет анестезиолог в каждом конкретном случае в зависимости от типа и этапа операции, особенностей пациента. В большинстве случаев, если не требуется глубокий или интенсивный блок, таким моментом является появление первых двух ответов на TOF, то есть T1 или T2, что говорит о 90 и 80% выраженности блока соответственно и является пограничным значением для выполнения большинства оперативных вмешательств.
Не рекомендуют введение повторных доз исходя из заявленной длительности действия препарата, поскольку действие миорелаксантов крайне вариабельно. Такое применение у одних пациентов может привести к недостаточности миорелаксации, а у других, наоборот, к избыточной глубине и длительности блока и большей частоте развития побочных эффектов.
Анестезиологу следует четко представлять себе, в каких случаях какая глубина миоплегии необходима.
Умеренно глубокая блокада
Большое значение имеют вид и глубина анестезии. Например, умеренно глубокая миорелаксация при торакальных операциях возможна лишь при адекватной анестезии, как правило, основанной на комбинации общей анестезии, особенно ингаляционной, и эпидуральной анальгезии.
Анестезиолог также должен четко представлять себе, что существуют вмешательства, при которых потребность в миорелаксации может отличаться на разных этапах, а в определенных случаях глубокая блокада необходима с самого начала до окончания процедуры.
Умеренно глубокую блокаду используют преимущественно при следующих типах вмешательств:
– поверхностных вмешательствах в нерефлексогенных зонах;
– некоторых операциях из торакотомного доступа;
– некоторых торакоскопических вмешательствах;
– И ВЛ в отделениях интенсивной терапии, причем примене- ние миорелаксантов, как правило, необходимо только при отсутствии других возможностей адаптации вентилятора к больному.
Глубокая блокада
Глубокую блокаду рекомендуют:
– Д ля облегчения хирургических манипуляций в труднодо- ступных зонах организма через мышечные массивы, особенно при операциях верхнего этажа брюшной полости.
– При лапароскопических операциях.
– П ри манипуляциях в области рефлексогенных зон, напри- мер, при прямой ларингоскопии и интубации трахеи, при эндоскопических вмешательствах в просвете гортани, трахеи и бронхов.
– П ри манипуляциях, когда необходимо растягивание мышц, например, при вправлении вывихов крупных суставов.
– В целях обеспечения гарантированной полной неподвиж- ности пациента, например, при микрохирургических вмешательствах.