Наибольшее количество летальных исходов или ретрансплантаций приходится на ранний послеоперационный период. В течение первого года после ОТП около 60% потерь происходит в силу инфекции, пери- и интраоперационных причин. По истечении 12 месяцев на первое место выходят сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли. С увеличением срока после ОТП в структуре причин потерь трансплантата возрастает значение исходного заболевания, особенно вируса гепатита С или аутоиммунного заболевания печени.
С течением времени риск отторжения трансплантата уменьшается. Уже к 90 дню после ОТП потребность в иммуносупрессии существенно снижается. Иногда спустя несколько лет развивается так называемая иммунологическая толерантность (состояние, при котором отсутствует иммунный ответ на антигены трансплантата без применения иммунодепрессантов). Но большинство реципиентов принимает иммуносупрессивные препараты постоянно, что связано с известными негативными последствиями, такими как увеличение риска бактериальной, вирусной и грибковой инфекции; метаболические нарушения, новообразования, в том числе пострансплантационное лимфопролиферативное заболевание [16]. Развивающаяся артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение и подагра зачастую требуют приема дополнительной терапии [17]. Ведущими внепеченочными причинами заболеваемости и смертности являются сердечно-сосудистые заболевания и почечная недостаточность. Согласно американскому регистру через лет после ОТП у 1 больных развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН),через 10 лет -у 25%. Возврат исходного заболевания: гепатита С, первичного билиарного цирроза (ПБЦ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ), аутоиммунного гепатита (АИГ), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также увеличивает заболеваемость и смертность. Манифестация исходного заболевания в сочетании с осложнениями иммуносупрессивной терапии порой значительно снижают качество жизни многих реципиентов трансплантата печени. Стремление к снижению иммуносупрессии, профилактика возврата основного заболевания, контроль метаболических осложнений - три необходимых условия для превращения хирургического успеха в продолжительную здоровую жизнь.
Иммуносупрессия
Назначение и изменение иммуносупрессии реципиентам печени может проводится только экспертами в этой области. Не существует одного универсального протокола иммуносупрессии для всех пациентов. Выбор иммуносупрессивного препарата проводится с учетом многочисленных факторов, таких как:
- влияние иммунодепрессанта на течение и возврат основного заболевания: гепатита С, злокачественной опухоли или аутоиммунного заболевания сопутствующие заболевания;
- побочные эффекты иммунодепрессантов (в частности, ингибиторы кальциневрина, обладают нефротоксическим эффектом);
- возможность беременности: микофенолаты и ингибиторы mTOR, например сиролимус, являются потенциальными тератогенами
- анамнез тяжелого или рецидивирующего отторжения
- предыдущий опыт приема различных иммуносупрессивных препаратов; - инфекционный анамнез.
Нет ни одного надежного маркера для определения эффективного уровня иммуносупрессии, поэтому выбор препарата или нескольких и их доз определяется по совокупности клинических, лабораторных, гистологических данных. Дозировка ингибиторов кальциневрина определяется по концентрации в крови. Целевой уровень такролимуса через 3 месяца после ОТП - 5-10 нг/мл, циклоспорина – 100 – 150 нг/мл. Необходимо стремиться к уменьшению количества и доз препаратов, чтобы минимизировать развитие ассоциированных побочных эффектов и состояний. Режим иммуносупрессии должен пересматриваться при каждом посещении центра трансплантации.
Для некоторых, очень немногих пациентов на отдаленных сроках после ОТП возможна полная отмена иммуносупрессии, что определяется только экспертами по четким критериям и требует пристального наблюдения( -C).
Позднее отторжение
Отторжение развивающееся по истечении дней после ОТП определяется как позднее. Традиционно выделяют 2 формы позднего отторжения: клеточное и дуктопеническое (синдром исчезающих желчных протоков), которые могут проявляться лишь биохимическими и морфологическими изменениями. Для установления диагноза до начала лечения должна быть выполнена биопсия трансплантата( - ). Дифференциальный диагноз как правило проводится между возвратом ПБЦ, ПСХ и лекарственной и лекарственной токсичностью.
Сопутствующие заболевания после трансплантации печени
Необходимо избегать инсоляции для профилактики онкологических заболеваний кожи.
В период наиболее высокого уровня иммуносупрессии необходимо избегать людных мест.Реципиентам необходимо избегать контактов с животными,
применять репелленты для профилактики трансмиссивных заболеваний.
Для женщин репродуктивного возраста нужно разъяснить необходимость контрацепции.
Заболевания почек
У некоторых реципиентов печени, переживших 6 месяцев после операции наблюдается снижение функции почек, развивается хроническая болезнь почек (ХБП). С развитием ХБП риск смерти реципиента печени увеличивается в , раза в течение года. Терминальная ХПН развивается в - случаев в течение первых 1 лет после трансплантации печени. Трансплантация почки является методом выбора заместительной почечной терапии, улучшая долгосрочную выживаемость пациентов на 44-60% по сравнению с программным гемодиализом.
Причины развития ХПН после ОТП включают в себя как распространенные в обычной популяции факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, гиперлипидемия, так и специфические для реципиентов печени: токсичность ингибиторов кальциневрина, хроническая H V-инфекция, предшествующие болезни почек при циррозе печени и периоперационное повреждение почек. Для своевременной коррекции факторов риска необходим постоянный мониторинг почечной функции, протеинурии( -В).
В основе лечения ХБП в общей популяции лежит тщательный контроль артериальной гипертензии и применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эти же меры должны быть эффективны для реципиентов печени. Распространенной тактикой при ХБП является уменьшение доз или полная отмена ингибиторов кальциневрина через несколько месяцев или лет после ОТП( -А). В этом случае основным иммунодепрессантом может быть эверолимус, часто в комбинации с микофенолатами.
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ХБП у реципиентов печени также, как и в общей популяции [18]. Целевой уровень артериального давления – 130/80 мм.рт.ст. При отсутствии контроля АД, в первую очередь должны быть даны рекомендации по модификации образа жизни. В качестве антигипертензивной терапии после ОТП могут быть эффективными блокаторы кальциевых каналов, которые противодействуют вазоконстрикторному эффекту ингибиторов кальциневрина. При наличии сахарного диабета, ХБП и протеинурии препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ренина( -А).
В целом коррекция артериальной гипертензии не отличается от общепринятых схем и должна соответствовать современным рекомендациям.