Общие рекомендации по диагностике ПсА
Псориаз является независимым фактором риска для развития одного или двух аутоиммунных заболеваний, при этом дерматозе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ).
Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания, специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.
При ПсА в крови пациентов редко обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.
Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять
рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.
Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [13].
Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно- связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонансную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование с энергетическим допплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев для ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета [13].
Диагностика периферического артрита.
| Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR [14]. |
Критерии ПсА CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006).
Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:
| 1. Псориаз: | Баллы |
| 1. псориаз в момент осмотра | 2 |
| 2. псориаз в анамнезе | 1 |
| 3. семейный анамнез псориаза | 1 |
| 2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз | 1 |
| 3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста) | 1 |
| 4. Дактилит: | |
- припухлость всего пальца в момент осмотра
| 1 |
| | 1 |
| 5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп | 1 |
Диагноз спондилита при ПсА (син. – псориатический спондилит (ПсСп)) устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков [15]:
- Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) (Аssessment of SpondyloArthritis International Society – международное общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающейся боли в ягодицах.
- Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
- Признаки одностороннего сакроилиита 2 стадии и более (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.
- Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира).
Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009): Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков: - начало в возрасте до 40 лет;
- постепенное начало;
- улучшение после физических упражнений;
- отсутствие улучшения после отдыха;
- ночная боль (с улучшением после пробуждения).
|
6. Скрининг псориатического артрита у больных псориазом
При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных Пс возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни [16].
| В | Все пациенты с Пс при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [17]. |
| D | Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с Пс, должны помнить о возможности развития ПсА [18]. |
| В | Диагностика ПсА у больных Пс с признаками воспалительного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR [19]. |