3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется гемодиализ или консервативные меры пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом с поражением почек перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [5,52].
Комментарии: рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодовой ишемии и повысить риск развития ОФТ.
Рекомендуется обсудить пациентов, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтую терапии, перед операцией по пересадке с врачом-кардиологом, врачом- гематологом / врачом-нефрологом [73-75].
Комментарии: ретроспективное одноцентровое исследование «случай-контроль» у пациентов, перенесших трансплантацию почки, пришло к выводу, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не создает значительно более высокого риска пери/послеоперационных осложнений.
Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания трансплантата, имеют сосудистые заболевания и / или протромботические состояния, которые должны оцениваться до трансплантации. Двойная антиагрегантная терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести – двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачем-кардиологом, чтобы полностью исключить риск их отмены. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить с врачом-гематологом до внесения пациентов в список.
Некоторые пациенты будут активны в листе ожидания трансплантации, продолжая принимать антиагрегантную терапию и / или антикоагулянтную терапию. Показания для применения должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного кровотечения необходимо взвесить против потенциального вреда от артериального или венозного тромбоза. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии грудных врачей (American College of Chest Physicians) и Европейского Общества Кардиологов литературные данные предполагают, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не дает значительно большего риска пери/послеоперационных осложнений, однако количество обследованных пациентов было низким. При необходимости влияние антиагрегантной терапии может быть снижено при интраоперационных тромбоцитарных инфузиях.
Рекомендуется использовать противогрибковую терапию у реципиентов трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при периоперационной профилактике инфекции дополнительно к противомикробным препаратам для системного применения [76, 77].
Комментарии: грибковая и, в первую очередь, кандидозная инфекция является частым осложнением после трансплантации поджелудочной железы, вызывая как системный кандидоз, так и местно распространенный инфекционный процесс (раневую инфекцию или локальный перитонит). Повышенная частота кандидозной инфекции обусловлена продолжительной антибактериальной терапией после трансплантации и высокой вероятностью грибковой трансмиссии с донорским панкреато-дуоденальным комплексом
Рекомендуется использовать сдержанную интраоперационную гидратацию реципиента для профилактики отека поджелудочной железы [52,78].
Комментарии: для профилактики отека поджелудочной железы и оптимальной функции почечного трансплантата (если выполнятся симультанное вмешательство) необходимо тщательное соблюдение пери- и послеоперационного баланса жидкости. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом интраоперационной внутривенной жидкостной терапии.
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) помогает врачам- анестезиологам-реаниматологам управлять жидкостью. Небольшое проспективное не слепое клиническое исследование сравнивало два режима введения раствора натрия хлорида** 0,9%: постоянную инфузию (10-12 мл/кг-1/ч-1 от начала операции до реперфузии) и инфузию на основе центрального венозного давления (целевое ЦВД, соответствующее этапу операции) [52, 79].