Консервативное лечение
В единичных исследованиях описаны случаи закрытия ректовагинального свища на фоне:
1 В рекомендациях не рассмотрены принципы диагностики и лечения коловагинальных свищей, наиболее частой причиной которых является осложненное течение дивертикулярной болезни (18].
2 В рекомендациях не рассмотрены вопросы лечения ректовагинальных свищей, являющихся следствием опухолевой инвазии, специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз и т.п.).
- ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);
- санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;
применения аугогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны ([2-4, 8]).
При свищах, являющихся следствием ВЗК, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение (УД 2а, СР В [65-69, 80)).
Хирургическое лечение
Показания. Наличие ректовагинального свища служит показанием к хирургическому лечению.
Выбор метода хирургического лечения ректовагинального свища зависит от уровня расположения свищевого хода в кишке, сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков), взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера, состояния ЗАПК (наличие дефектов сфинктера по передней окружности). Условно можно выделить методы, применяющиеся при лечении низких ректовагинальных свищей, и способы для ликвидации высоких ректовагинальных соустий (УД ЗЬ, СР С [2, 8, 10, 64, 73]).
Хирургическое лечение низких ректовагинальных свищей
Иссечение свища в просвет кишки (УД ЗЬ, СР С [8_, 10, 64, 70]).
Показания. Выполняют больным при интрасфинктерных и транссфинктернь:tХ свищах (подкожная порция анального сфинктера).
Методика; Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Излечения больных удается добиться в 70-96,6% наблюдений.
Иссечение свища. Сфинктеропластика ([8, 10, 23-26, 64, 70, 71, 75, 87]).
Показания. Выполняют больным при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах при расположении свищевого отверстия в кишке ниже или на уровне зубчатой линии, при наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности.
Методика. Выполняют иссечен;ие свища в просвет кишки. Вьщеляются и мобилизуются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения больных удается добиться в 41-100% наблюдений.
Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута) (УД ЗЬ, СР С [8, 10, 28, 19, 24, 50, 68, 70, 71]).
Показания. Выполняют больным при экстрасфинктерных свищах с расположением свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или несколько вьппе (в пределах границы хирургического анального канала).
Методика. Выполняют иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуют и низводится слизисто-мышечный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечения больных удается добиться в 50- 70 % наблюдений.
Хирургическое лечение высоких ректовагинальных свищей
Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Варианты операции: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки) (УД 3Ь, СР С (8, 76, 77]).
Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи , ректовагинальные свищи при болезни Крона.
Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяют луковичнопещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-94% наблюдений.
Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища (УД 3Ь, СР С [8, 78, 79, 88)]).
Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.
Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекают свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушивают. Вьщеляют нежную мышцу бедра на сосудистой ножке, осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-92% наблюдений.
Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки , несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом (УД 3Ь, СР С (1, 2, 8, 10, 72, 73, 82-84]).
Показания. Высокие (средний и верхнеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом.
Методика. Абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Выполняют иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняют раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняют резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируют ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.