Лечение

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется поверхностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случаев после ТУР в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25% больных – инвазивный рак. Поверхностный рак включает следующие нозологииТа – неинвазивная папиллярная карцинома (60%);

• Tis – карцинома in situ (10%);
• Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань (30%).

Цели лечения:

• удаление существующей опухоли;
• профилактика рецидива заболевания;
• предотвращение развития инфильтративной опухоли.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Лечение поверхностного РМП начинают с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением мочевого пузыря, им показана цистэктомия). При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Это необходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так как в зависимости от результатов вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

• кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иногда требующие открытого хирургического вмешательства;
• перфорация стенки мочевого пузыря; внутрибрюшинная перфорация требует лапаротомии, дренирования брюшной полости, ушивания дефекта стенки мочевого пузыря.

Резекция мочевого пузыря

Значение открытой резекции при поверхностном РМП: может выполняться больным при больших размерах опухоли, расположенной вне шейки мочевого пузыря.

Дальнейшее ведение

В зависимости от прогностических факторов возникновения рецидива и прогрессии вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.

Группа низкого риска: рТа, дифференцировка G1, единичная опухоль < 3 см, отсутствие карциномы in situ, безрецидивный период не менее 3 месяцев после ТУР. Риск прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет – 7,1%. Смертность от РМП за 10 лет – 4,3%.

Группа промежуточного риска. К этой группе относятся все больные, не вошедшие в группу низкого или высокого риска. В данной категории больных адъювантная внутрипузырная химиотерапия должна проводиться всем больным. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет – 17,4%. Смертность от РМП за 10 лет – 12,8%.

Группа высокого риска: рТ1, G3 множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (> 3 см), pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 месяцев после операции; pTis, диффузный характер. Эта группа прогностически наиболее неблагоприятная. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет – 41,6%. Смертность от РМП за 10 лет – 36,1%. Адъювантная терапия должна проводиться всем больным. Предпочтение стоит отводить БЦЖ-терапии или ее комбинации с другими химиоиммунными препаратами. Эффективность внутрипузырной химиотерапии значительно ниже. Вариант выбора у данных пациентов при неэффективности комбинированного органосохраняющего лечения – цистэктомия.

Европейское общество урологов на основании анализа лечения 2596 пациентов с Та, Т1 в рандомизированных крупных исследованиях разработало шкалу оценки риска развития прогрессии и рецидивирования в зависимости от факторов риска (степень дифференцировки опухоли, количество опухолей к моменту лечения, частота рецидивирования в течение первого года после ТУР мочевого пузыря, размеры первичной опухоли) (табл. 10.3–10.5) [34].

Таблица 10.3. Оценка риска развития прогрессии и рецидивирования

Таблица 10.4. Риск рецидива в зависимости от прогностических признаков

Таблица 10.5. Риск прогрессии в зависимости от прогностических признаков