Инфекционные заболевания представляют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частности. Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении врачей в середине XX века лекарственных средств для этиотропной терапии инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет принципиально важной и в текущем столетии.
Во-первых, это связано с тем, что победа над одними инфекционными заболеваниями, такими как оспа, чума, сопровождается появлением новых болезней. В последние годы прошлого столетия были открыты новые возбудители инфекционных заболеваний — вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатита С, D и Е, вирус Эбола, прионы, Legionella spp. и др. Кроме того, в XXI веке проблема биотерроризма из теоретической стала реальной угрозой.
Во-вторых, исследования последних лет позволили установить этиологическую роль микробных агентов у заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, таких как язва желудка (Helicobacter pylori), болезнь Крона (Tropheryma whippelii), саркома Капоши (герпесвирус 8-го типа), лимфома Беркитта (вирус Эпштейна–Барр), реактивный артрит (Chlamydia trachomatis, Yersinia spp.); обсуждается роль Chlamydophila pneumoniae и цитомегаловируса при коронарном атеросклерозе, энтеровирусов при инсулинпотребном сахарном диабете, герпесвирусов 1-го типа при болезни Альцгеймера, борнавирусов при депрессии, инфекции при ревматоидном артрите и гранулематозе Вегенера.
В третьих, эффективная борьба с инфекционными заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей нозокомиальных инфекций к антибактериальным средствам). Такие возбудители, как метициллинрезистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, энтеробактерии, устойчивые к цефалоспоринам, карбапенемрезистентная синегнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств. В последние годы особую тревогу вызывают появление и распространение в лечебно-профилактических учреждениях энтеробактерий и ацинетобактерий, продуцирующих карбапенемазы разных групп (KPC, OXA, NDM-1, VIM) и характеризующихся устойчивостью не только к карбапенемам, но и к большинству (если не ко всем) доступных антибиотиков. Эта ситуация реально приближает нас к «доантибиотической»эре, когда инфекционные заболевания вновь могут быть неизлечимыми.
Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В начале XXI века широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам; пиогенного стрептококка — к макролидам; шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу; уропатогенной кишечной палочки — к ко-тримоксазолу, фторхинолонам; гонококков — к пенициллину, фторхинолонам, азитромицину. Настораживает все большее распространение полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза и вируса иммунодефицита человека, устойчивых к средствам базовой терапии.
Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто бесконтрольным и нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных средств как в амбулаторной практике, так и в стационаре по самым скромным подсчетам может достигать 50%. Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем создание и внедрение в клиническую практику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и стоит больших финансовых затрат (стоимость разработки нового антибиотика в настоящее время может превышать 1 млрд долларов США). В частности, в ближайшие 5 лет не ожидается появления в клинической практике новых антибактериальных средств, направленных на лечение резистентных грамотрицательных инфекций. Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотерапии.
Основная цель настоящего руководства по рациональной антимикробной химиотерапии — представить с позиций доказательной медицины современный взгляд на проблему разумного и рационального применения антимикробных средств для лечения инфекционных заболеваний. Свидетельством актуальности данной проблемы является тот факт, что за рубежом ежегодно издается или переиздается 2–3 руководства по лечению инфекционных заболеваний. В нашей стране первое издание настоящего руководства вышло вышло 20 лет назад, а второе — в 2015 г., но с того времени появились актуальные данные по новым антибиотикам и антимикробной резистентности.
Данное руководство по рациональной антимикробной химиотерапии является первым в нашей стране полноценным изданием на эту тему, в котором отражены не только проблемы рационального выбора антимикробных средств и тактики их применения, но и вопросы этиологии, механизмов развития инфекции, клинической картины и современные представления о диагностике заболеваний и дифференциальном диагнозе с синдромно-сходной патологией. В разделе клинических рекомендаций освещен взвешенный современный взгляд на рациональный выбор антимикробных средств с позиций доказательной медицины и мнений ведущих специалистов, приведена тактика лечения, в том числе при неэффективности стартовой терапии, изложены критерии эффективности лечения и типичные ошибки, наблюдаемые в клинической практике.
Рекомендованные антимикробные средства приведены в соответствии с их международными непатентованными названиями (INN). Исключением являются лекарственные средства, для которых нет официально утвержденных непатентованных названий, некоторых комбинированных лекарственных средств и антибактериальных препаратов для местного применения.