Зоб токсический диффузный (болезнь Грейвса–Базедова) у беременных
В настоящее время используют три варианта лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ): лечение тиреостатическими ЛС, хирургическое и лечение радиоактивным 131I. Последний вариант для беременных неприемлем.
Терапия тиреостатическими средствами
Лечение тиреостатическими ЛС заключается в применении тиамазола или пропилтиоурацила, которые подавляют биосинтез тиреоидных гормонов. При беременности более целесообразно применение пропилтиоурацила, поскольку он хуже проникает через плаценту и в молочную железу.
Для достижения эутиреоидного состояния:
| Пропилтиоурацил | внутрь независимо от приема пищи 100 мг 3–4 р / сут, 3–4 нед |
| Тиамазол | внутрь независимо от приема пищи 15–20 мг 1 р / сут, 3–4 нед |
Для поддержания эутиреоидного состояния:
| Пропилтиоурацил | внутрь независимо от приема пищи 50–100 мг 1 р / сут, 12–18 мес |
| Тиамазол | внутрь независимо от приема пищи 2,5–5 мг 1 р / сут, 12–18 мес |
После исчезновения признаков тиреотоксикоза дозы тиреостатических средств можно снижать и, поскольку во II и III триместрах беременности обычно наблюдается ремиссия ДТЗ, эти ЛС можно вообще отменить. Некоторые клиницисты, учитывая стрессовое воздействие родов, считают целесообразным продолжать лечение низкими дозами тиреостатических средств до самых родов и даже после них.
После родов за состоянием женщины с тиреотоксикозом необходимо тщательно наблюдать, поскольку в этот период возрастает риск рецидива. В некоторых случаях лучше продолжить лечение низкими дозами тиреостатических ЛС в течение не менее 6 мес, даже если к моменту родов отмечалась ремиссия заболевания.
Лечение тиреостатическими ЛС во время беременности нельзя назвать абсолютно безопасным, но оно необходимо, поскольку заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития гестоза. Повышаются также частота неонатальной смертности, вероятность рождения ребенка с дефицитом массы тела.
При тиреотоксическом кризе назначают высокие дозы тиреостатических ЛС, причем предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу, который дополнительно препятствует превращению Т4 в Т3 на периферии.
| Пропилтиоурацил | внутрь независимо от приема пищи 600 мг, однократно, затем 300 мг каждые 6–8 ч, до ликвидации клинических проявлений криза |
| Тиамазол | внутрь 60–80 мг, однократно, затем 30 мг каждые 6–8 ч, до ликвидации клинических проявлений |
Кроме того, в / в назначают ГКС, которые подавляют секрецию гормонов ЩЖ и уменьшают превращение Т4 в Т3, компенсируют относительную надпочечниковую недостаточность, оказывают иммуносупрессивное действие.
| Гидрокортизон | в / в 50–100 мг каждые 6–8 ч, до ликвидации клинических проявлений криза |
Непрерывно проводят дезинтоксикационную терапию, при этом общее количество переливаемой жидкости составляет 3 л. При гипертермии рекомендуются влажные обертывания тела. При необходимости назначают транквилизаторы.
Оперативное лечение
Оперативное лечение во время беременности (субтотальная резекция щитовидной железы) показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения ДТЗ средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использования высоких доз тиреостатических ЛС для поддержания эутиреоидного состояния, при подозрении на малигнизацию и при зобе больших размеров. Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение на более ранних сроках чаще приводит к спонтанному аборту. Подготовка к операции заключается в назначении тиамазола до достижения эутиреоидного состояния, преднизолона, витаминов. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назначать ЛС, снижающие возбудимость матки, и гестагены.
Планирование семьи при диффузном токсическом зобе
Оптимальный период для планирования семьи — полное устранение тиреотоксикоза, при этом обязательным условием является исчезновение из крови антител к рецептору ТТГ (тиреостимулирующих иммуноглобулинов) до наступления беременности. В противном случае они поступят в кровь плода и будут стимулировать его щитовидную железу, что приведет к развитию врожденного тиреотоксикоза.
При легкой форме ДТЗ беременность может быть сохранена, но требуются обязательное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и лечение в первой половине беременности.
Заболевание средней и тяжелой степени тяжести при неэффективности комплексной консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению в конце I — начале II триместра беременности или прерыванию беременности и обязательному последующему лечению тиреотоксикоза.
Женщину, страдающую ДТЗ, необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, так как именно в это время чаще наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности. Госпитализация может понадобиться для коррекции гормональных нарушений, при присоединении преэклампсии и других осложнений беременности.
Родоразрешение должно производиться на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать развитие тиреотоксического криза. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль состояния сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяют сердечно-сосудистые ЛС в связи с опасностью развития декомпенсации кровообращения. В послеродовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечения.