Тактика наблюдения женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), заключается в достижении полной его компенсации в период, предшествующий беременности, и на всем ее протяжении. Имеет значение нормализация не только углеводного, но и липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.
Придерживаются следующих правил лечения СД у беременных:
- при СД типа 1 продолжают лечение инсулином;
- при СД типа 2 отменяют п / о гипогликемические ЛС. Способ лечения — диетотерапия;
- при гестационном СД лечение начинают с диетотерапии. Если уровень глюкозы натощак по-прежнему превышает 5,3 ммоль / л, а через 1 ч после еды —
> 7,8 ммоль / л на фоне соблюдения диеты, то начинают лечение инсулином.
Диетотерапия
Правильно составленный режим питания помогает поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, является источником энергии, минеральных солей и витаминов. Беременной рекомендуют соблюдать диету из расчета, чтобы энергетическая ценность суточного рациона составляла не более 30–35 ккал / кг, т. е. в среднем около 2000 ккал / сут. Наиболее рациональным и физиологическим является шестиразовый прием пищи. Обязательным условием служит ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, сладкие соки, кондитерские изделия, варенье, мед).
Инсулинотерапия
Основным медикаментозным методом лечения СД во время беременности является инсулинотерапия.
Во время беременности рекомендуется использовать только генно-инженерные инсулины человека (инсулин растворимый, инсулин-изофан). Инсулин двухфазный — возможно, но опыт применения ограничен, препарат относится к категории С.
Доза инсулина зависит от массы тела и давности заболевания.
| Инсулин | п / к, в / м, в / в 40–100 ЕД 3–5 р / суг (доза определяется индивидуально в зависимости от тяжести диабета и массы тела больной), длительность терапии определяется индивидуально в зависимости от типа СД и уровня глюкозы в крови |
Расчет суточной потребности в инсулине: СД типа 1 до зачатия и в I триместре — 0,5 ЕД / кг массы тела, во II и III триместрах — 0,7 ЕД / кг массы тела.
Распределение суточной дозы:
• 2 / 3 суточной дозы вводят перед завтраком (соотношение инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия = 1:2);
• 1 / 3 суточной дозы вводят перед ужином (соотношение инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия = 1:1).
Использование многократных введений инсулина позволяет быстро нормализовать обменные процессы и длительно поддерживать стойкую компенсацию.
На разных сроках беременности нужно поддерживать разные уровни глюкозы в крови натощак — в пределах 3,3–5,6 ммоль / л, а после еды — в пределах 5,6–7,2 ммоль / л. Эти уровни глюкозы обеспечивают нормальное развитие плода. Обязательное условие успешного ведения беременности — ежедневный самостоятельный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок или глюкометра. Чтобы оценить эффективность лечения за 1–2 мес, определяют гликированный гемоглобин (НbА1с). Поскольку обмен веществ во время беременности неустойчив, требуется частая коррекция режима инсулинотерапии. Поэтому уровень глюкозы в крови нужно определять несколько раз в сутки. При коррекции доз инсулина ориентируются на уровни глюкозы в крови натощак. Кроме того, необходимо следить за уровнем глюкозы в крови после приема пищи. Это позволяет предупредить макросомию плода. Беременным с инсулинозависимым СД (ИЗСД) требуются не менее двух инъекций инсулина в сутки (для предотвращения гипергликемии) натощак и после приема пищи. Перед завтраком и перед ужином вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия (либо используют комбинированные препараты инсулина). Две трети общей суточной дозы вводят перед завтраком; 1/3 — перед ужином. Чтобы предотвратить ночную гипогликемию и рассветную гипергликемию, вечернюю дозу инсулина средней длительности действия лучше вводить не перед ужином, а перед сном.
Некоторые беременные с ИЗСД нуждаются в более интенсивном лечении. В таких случаях используют режимы многократных инъекций (3–5 инъекций в сутки) либо носимые дозаторы инсулина.
Необходимо отметить некоторые особенности течения СД в разные сроки беременности, что требует коррекции инсулинотерапии:
- в I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину. Это приводит к развитию гипогликемии, поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3. Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленным потреблением глюкозы плодом. В этом периоде требуется строгий контроль состояния углеводного обмена. Следует принимать меры для предупреждения развития гипогликемии и кетоацидоза;
- с 15-й недели беременности наблюдается ухудшение течения болезни и рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Результатом контринсулярного влияния плацентарных гормонов является рост потребности в инсулине, поэтому дозы инсулина необходимо увеличивать;
- начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь возможно некоторое улучшение в состоянии здоровья больной и появление гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20–30 %. Улучшение течения диабета на этой стадии связано с влиянием инсулина на плод в организме матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.
При родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови. На фоне глубоких эмоциональных потрясений, под воздействием боли и страха возможно развитие гипергликемии и ацидоза. Утомление женщины, вызванное большими физическими нагрузками при родах, может привести к гипогликемии.