Глава 27. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме
Указатель описаний ЛС
Анальгетики
Морфин
Фентанил
Антагонисты опиоидных рецепторов
Налоксон
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота
Клопидогрел
Тиклопидин
Прасугрел
F(ab`)2 фрагменты антител моноклональных
FRaMon
Антиаритмические ЛС
Амиодарон
Лидокаин
Антикоагулянты непрямого действия
Варфарин
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)
Ривароксабан
Дабигатрана этексилат
Апиксабан
Антикоагулянты прямого действия
Нефракционированный (стандартный) гепарин
Эноксапарин натрия
Фондапаринукс натрия
β-Адреноблокаторы (БАБ)
Атенолол
Бисопролол
Карведилол
Метопролол
Пропранолол
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Верапамил
Дилтиазем
Блокаторы м-холинорецепторов
Атропин
Диуретики
Фуросемид
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)
Каптоприл
Лизиноприл
Периндоприл
Рамиприл
Трандолаприл
Эналаприл
Адреномиметики
Добутамин
Допамин
Норэпинефрин
Нейролептики
Дроперидол
Нитраты
Нитроглицерин (НГ)
Транквилизаторы
Диазепам
Фибринолитики
Алтеплаза
Проурокиназа
Стрептокиназа
Стафилокиназа℘
Тенектеплаза
Инфаркт миокарда (ИМ) — заболевание, обусловленное острым нарушением коронарного кровотока, приводящим к возникновению ишемии миокарда с последующим образованием некроза, сопровождающееся развитием характерной клинической картины, специфических ЭКГ-изменений и появлением в крови маркеров повреждения миокарда.
Классификация
С практической точки зрения представляется важным выделение двух клинических вариантов ИМ.
ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ — при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 мин) подъемы сегмента ST на ЭКГ.
ИМпST — при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкие (длительностью >20 мин) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.
ОКС — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «нестабильная стенокардия» используются при формулировании окончательного диагноза.
На основании исходных изменений на ЭКГ (должно быть отражено в диагнозе):
1) ИМпST (к этой группе относят также остро возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса);
2) ИМ без подъема сегмента ST.
На основании последующих изменений на ЭКГ (должно быть отражено в диагнозе):
1) ИМ с формированием патологических зубцов Q;
2) ИМ без формирования патологических зубцов Q.
На основании размера очага некроза (может быть отражено в диагнозе):
1) крупноочаговый (в том числе трансмуральный) ИМ;
2) мелкоочаговый ИМ.
На основании глубины поражения мышечного слоя (может быть отражено в диагнозе):
1) субэндокардиальный;
2) трансмуральный.
На основании локализации очага некроза (если известно, должно быть отражено в диагнозе):
1) ИМ передней стенки ЛЖ (передний ИМ);
2) ИМ боковой стенки ЛЖ (боковой ИМ);
3) ИМ верхушки сердца;
4) ИМ нижней стенки ЛЖ (нижний ИМ);
5) ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ);
6) ИМ межжелудочковой перегородки;
7) ИМ ПЖ;
8) ИМ предсердий;
9) возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой, циркулярный и др.
На основании наличия ИМ в анамнезе (должно быть отражено в диагнозе):
1) первый ИМ;
2) повторный ИМ — ИМ, развившийся через 28 сут после первого ИМ;
3) рецидив ИМ — ИМ, развившийся в первые 28 сут после первоначального ИМ (первого или повторного).
Классификация типов ИМ (см. главу 50 «Вспомогательные материалы»).
Этиология и патогенез
Причины развития ИМ:
- в подавляющем большинстве случаев — надрыв покрышки атеросклеротической бляшки (АСБ), или кровоизлияние в АСБ, или иное нарушение ее целостности с последующим формированием в этой области окклюзирующего тромба, богатого фибрином;
- длительный спазм КА;
- несоответствие притока крови по КА возросшей потребности миокарда в кислороде.
При сохраняющейся окклюзии КА:
- через 15 мин жизнеспособность миокарда обычно еще полностью сохранена;
- через 30 мин, как правило, наблюдается гибель отдельных кардиомиоцитов в субэндокардиальных отделах сердца;
- через 60 мин некротические изменения появляются во внутренней трети миокарда;
- через 3 ч подвергается некрозу средний слой миокарда;
- через 6 ч, как правило, формируется очаг трансмурального некроза.