Невынашивание беременности привычное аутоиммунного генеза (антифосфолипидный синдром)
Подозрение на наличие первичного антифосфолипидного синдрома (АФС) может возникнуть при следующих данных анамнеза пациентки: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, раннее начало преэклампсии, осложнения в виде отслойки нормально расположенной плаценты, отслойка хориона.
Терапия глюкокортикоидными средствами
Вопрос о целесообразности использования ГКС при лечении женщин с АФС вызывает наибольшие споры. Многие исследователи считают нецелесообразным использование ГКС из-за их побочных действий. Однако антитела, вызывающие тромбофилические нарушения (относятся к иммуноглобулинам IgG), проникают к плоду и оказывают на него тот же эффект, что и на мать. В связи с этим для снижения риска тромбофилических осложнений у плода показан прием ГКС, но в меньших дозах, чем при системных заболеваниях.
| Метилпреднизолон | внутрь 4 мг 1–2 р / сут, длительно |
| Преднизолон | внутрь 5 мг 1–2 р / сут, длительно |
Доза и длительность терапии определяются индивидуально с учетом срока беременности, активности ВА или анти-ХГ антител и степени выраженности тромбофилических нарушений. Отменяют ГКС постепенно, при АФС — через 7–10 сут после родов под контролем гемостаза, при анти-ХГ антителах — сразу после родов.
Терапия средствами, улучшающими реологические и коагуляционные свойства крови
При повышении агрегации тромбоцитов назначают антиагреганты и (или) антикоагулянты.
Из антиагрегантных ЛС наиболее часто и с наибольшим успехом применяют ацетилсалициловую кислоту.
| Ацетилсалициловая кислота | внутрь после еды 100 мг 1 р / сут, до 7–9 сут до планируемого родоразрешения |
В I триместре при явлениях угрозы прерывания беременности назначать ацетилсалициловую кислоту нецелесообразно, так как она ингибирует агрегацию тромбоцитов на 7–9 сут; поэтому в случае выкидыша возможно кровотечение. Прекращать прием ацетилсалициловой кислоты следует не позднее 7–9 сут до родоразрешения. Длительность приема определяется с учетом состояния тромбоцитарного звена гемостаза.
Дипиридамол — один из наиболее часто используемых антиагрегантов второго класса. Он подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывает ее расслабление и предотвращает агрегацию, адгезию тромбоцитов.
| Дипиридамол | внутрь 25 мг З р / сут, до 24 ч до планируемого родоразрешения |
Длительность лечения подбирается индивидуально с учетом выраженности нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Дипиридамол улучшает микроциркуляцию, усиливает ангиогенез, обладает иммуномодулирующим эффектом. Прекращать прием ЛС необходимо за 24 ч до родоразрешения. Побочные эффекты включают слабость, тошноту, снижение АД.
Возможно применение пентоксифиллина.
| Пентоксифиллин | внутрь 200 мг 3 р / сут, длительно |
При приеме пентоксифиллина нередко отмечается головная боль.
К третьей группе антиагрегантных ЛС относятся мембраностабилизирующие ЛС, такие как декстраны.
| Декстран, средняя молекулярная масса 30 000–40 000 | в / в капельно 400 мл 2–3 р / сут, введения повторяют через день, длительность терапии определяют индивидуально |
Их назначение часто сочетается с применением гепарина. Нередки побочные явления — головная боль, познабливание.
К антикоагулянтам, которые можно использовать в акушерской практике, относят гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины. Длительность лечения и дозы определяются индивидуально с учетом тяжести АФС, синдрома анти-ХГ и выраженности тромбофилических нарушений.
| Гепарин натрия | в / в капельно 5000–15 000 ЕД в 0,9 % р-ре хлорида натрия или п / к 5000 ЕД 2–3 р / сут, длительно |
При лечении гепарином необходим контроль уровня тромбоцитов и AT III. При снижении этих показателей возможно развитие гепарининдуцированных тромбозов.
ЛС выбора при лечении тромбофилических нарушений являются низкомолекулярные гепарины.
| Далтепарин натрий | п / к 2500–5000 ЕД 1 р / сут (в I триместре) или 2 р / сут (во II и III триместрах), длительно |
| Надропарин кальций | п / к 0,3 мл 1 р / сут (в I триместре) или 2 р / сут (во II и III триместрах), длительно |
| Эноксапарин натрий | п / к 0,3–0,6 мл 1 р / сут, длительно |
Длительность лечения низкомолекулярными гепаринами подбирается индивидуально под контролем гемостазиограммы.
Иммунотерапия
По показаниям могут применяться препараты иммуноглобулинов.
| Иммуноглобулин человека | в / в капельно 400 мкг / кг 1 р / 4 нед, до нормального окончания беременности |
Дополнительное лечение включает:
- профилактику плацентарной недостаточности;
- профилактику активации вирусной инфекции.