Приложение 1
Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности
1. Район__________________________
2. Дата родов__________Место родов (роддом)____________
№ истории родов______________
3. ФИО матери_________________________________________
4. Место жительства_____________________________________
5. Возраст___________
6. Профессия_______________
7. Образование_______________________
8. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания (подчеркнуть)
9. Брак зарегистрирован (да, нет)
10. Наблюдение в женской консультации с_______________недель
11. Паритет беременности_________Паритет родов____________
12. Акушерский анамнез: медицинские аборты___, самопроизвольные аборты___, мертворождения__, недонашивание____, неона-
тальная смерть____, младенческая смерть____
13. Осложненный гинекологический анамнез: аднексит_____, патология шейки матки______, бесплодие______, другие_____
14. Ребенок запланированный, желанный (да, нет)
15. Прегравидарная подготовка (да, нет)
16. Срок гестации при взятии на учет______недель
17. Оценка по группе риска: низкий_________________________
средний____________________высокий___________________
18. Наблюдение врачом, акушеркой (подчеркнуть)
19. Посещение ЖК регулярное, нет (подчеркнуть)
20. УЗИ (число исследований и сроки) I______________________
II______________________III___________________________
21. Скрининг на врожденную патологию (да, нет), выявлена патология_________________________________________________
22. Выявление ВПР по УЗИ_______________________________
23. Сроки госпитализации беременной по месту жительства, в дневной стационар, в областной роддом, диагноз______________________
24. Экстрагенитальная патология: ЖДА_____, заболевания почек
___________, ССС______________, ЖКТ__________, эндокринные ________,другие________________________________