4.1. диагностика острого повреждения почек и выявление факторов риска острой почечной недостаточности
Диагностика ОПП с установлением его стадии основывается на определении объема мочевыделения за 6 ч, концентрации креатинина в крови и СКФ (см. табл. 1-1). Однако для ранней диагностики ОПН (на I и II стадиях ОПП) такие традиционные маркеры, как концентрация креатинина и мочевины в крови, недостаточно чувствительны. Низкая информативность определения концентрации креатинина объясняется прямой зависимостью этого показателя от состояния фильтрационной функции почек. При этом почки обладают значительным функциональным резервом, поэтому концентрация креатинина не изменяется до тех пор, пока не утрачена функция 60% почечной паренхимы. Успешное лечение ОПН с ее обратным развитием в эксперименте наиболее эффективно на ее ранней стадии, т.е. до повышения концентрации креатинина в крови.
В отличие от экспериментальной ОПН, при которой существует возможность поэтапного мониторинга показа-
телей, в клинической практике все попытки выявить субклинические стадии ОПП и проводить профилактику развития ОПН оказались безуспешными. В последние годы ситуация меняется и становится возможным диагностировать повреждение почечной паренхимы за 1-2 сут до появления клинических симптомов ОПП. При ОПН воздействие на почки токсических, ишемических и других факторов первоначально индуцирует молекулярные изменения, которые трансформируются повреждение клеток, начинающих продуцировать определенные биомаркеры, и только в дальнейшем появляются клинические симптомы повреждения почек.
Для ранней диагностики ишемического ОКН целесообразно количественное определение в моче зернистых цилиндров, клеток канальцевого эпителия, канальцевых ферментов: γ-глютамилтранспептидазы (ГГТ), N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы (НАГ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), щелочной фосфатазы, α-глутатион-S-трансферазы. По мнению некоторых авторов, наиболее перспективны для ранней диагностики ОПН биомаркеры, связанные не с фильтрационной функцией, а с острым повреждением почечной паренхимы, клеточной пролиферацией, дифференцировкой, апоптозом, нарушениями иммунного ответа и продукции цитокинов и хемокинов. Анализ динамики экскреции биомаркеров может быть полезен для разработки методов ранней диагностики и других клинических проблем ОПН, не разрешимых с помощью традиционных функциональных тестов. К ним относятся раннее разграничение преренальной, ренальной и постренальной ОПН, выявление этиологических факторов (ишемии, СИР, нефротоксинов, сепсиса, острого воспаления почечной паренхимы при нефропатиях и инфекции мочевых путей), прогнозирование риска смертности, исхода в терминальную уремию, оценка эффективности лечения. Биомаркеры, ассоциированные с ранними стадиями ОПП, представлены в табл 4-1.