Арутюнов Г.П.
Хроническая сердечная недостаточность воспринимается современным врачом как системная болезнь, обязательно вовлекающая в патологический процесс многие органы и системы: эндотелий сосудов, миокард, печень, клубочки и интерстиций почки, кишечник, поперечнополосатые мышцы и т.д. Как и всем системным болезням, ХСН присущи общие патофизиологические синдромы, среди которых воспаление и снижение массы тела занимают одно из ведущих мест.
К числу основных жалоб больных, страдающих ХСН, относятся ощущение слабости, быстрой утомляемости и прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам. Естественно, что частота подобных жалоб нарастает с ростом ФК ХСН и достигает своего пика у больных с IV ФК ХСН. Традиционное объяснение этих жалоб интоксикацией и измененным периферическим кровотоком, обусловленным нейрогормональным дисбалансом, по-видимому, не может считаться всеобъемлющим хотя бы потому, что факт прогрессивного снижения тощей массы тела (ТМТ) у этих больных общепризнан.
Под ТМТ понимают всю нежировую ткань, состоящую из скелетной мускулатуры (30%), висцеральных органов (20%) и костной ткани (7%). Содержание жира в организме в норме составляет 9-24%. Снижение ТМТ приводит к дисфункции всех групп мышц и, что особенно важно, поперечнополосатой мускулатуры, в том числе и дыхательной. Этот факт в конечном итоге предопределяет клинический манифест слабости, утомляемости, снижение толерантности к физическим нагрузкам и, во многом, одышки.
Идентификация снижения ТМТ сопряжена с большими трудностями. Долгий период времени оно остается незамеченным из-за выраженных жировых отложений и из-за отсутствия в повседневной практике стандартов и навыков оценки питательного статуса пациентов. К сожалению, на снижение ТМТ обращают внимание лишь при значительном снижении ИМТ, т.е. при манифесте кахексии. Сердечная кахексия диагностируется при ИМТ менее 15,5 кг/м2 или при прогрессивном снижении массы тела на 7,5% за 6 мес и характеризуется крайне тяжелым прогнозом (50% смертность за 18 мес). Известно, что пациент с ИМТ <19 кг/м2 требует в среднем 45 ккал/кг в сутки. Простой подсчет показывает, что при массе тела 60 кг суточная энергетическая потребность составляет 2700 ккал. Практикующему врачу хорошо известно, что в реальной жизни это практически недостижимо из-за выраженной анорексии и свойственной таким пациентам мальабсорбции. Если принять за основу соотношение белки : жиры : углеводы, равное 1 : 1 : 4, то такой уровень поступления энергии может быть достигнут при употреблении примерно 480 г углеводов, 50 г жира и 118 г белка, что мало выполнимо. Таким образом, снижение ТМТ следует приравнивать по своему значению к таким важным для врача симптомам, как одышка и отеки.