ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА И ИНФАРКТА МИОКАРДА
Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда
ОИМ - основная причина сердечно-сосудистой смертности в большинстве развитых стран мира. Известно, что в основе патологических событий, вызывающих развитие острого коронарного синдрома (ОКС) и ОИМ, лежит дестабилизация, разрыв или изъязвление атеросклеротической бляшки, которые вызывают активизацию тромбоцитарного и плазменного гемостаза и приводят к стенозирующему или окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфарктсвязанной артерии (ИСА) является приоритетной задачей. Доказано, что максимально быстрое достижение реперфузии не только сохраняет миокард от некроза, но и уменьшает летальность. Клиническая практика обладает эффективными методами реперфузионной терапии, среди которых
главное место занимают тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), возможности которых в последние годы значительно расширились.
Тем не менее как ТЛТ, так и ЧКВ далеко не всегда применяются в лечении ОИМ. В США тромболитическую терапию получают только около 200 000 больных ОИМ, что составляет 20-30% всех больных, у которых она может быть выполнена. В РФ адекватные усилия, направленные на реперфузию (ЧКВ или ТЛТ), получают менее 20% больных ОИМ. Как следствие, внутрибольничная (госпитальная) смертность при ОИМ - 10-20%. Установлено, что значительную долю среди умерших от ОИМ составляют больные пожилого и старческого возраста, у которых смертность остаётся высокой даже после проведения ТЛТ. Учитывая возрастающую заболеваемость ИБС и постарение населения, ясно, что подходы к реперфузионной терапии ОИМ требуют дальнейшего развития. Тромболитическая терапия (ТЛТ), несмотря на сравнительную методическую доступность и длительный опыт клинического применения, имеет ограничения из-за высокой зависимости от времени «золотого часа» и развития серьёзных осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до 6 ч от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 ч и более от возникновения симптомов эффект её нивелируется. Восстановление антероградного кровотока при тромболизисе до TIMI 1-3 наблюдается только у 50-60% пациентов. В отличие от ТЛТ, ЧКВ не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет гемодинамически значимое препятствие кровотоку в ИСА (известно, что почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется значимый остаточный стеноз более 70% поражённой артерии). Ангиопластика уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда. Сравнительные исследования демонстрируют преимущество ЧКВ перед остальными стратегиями реперфузии (рис. 107). Метаанализ результатов десяти рандомизированных исследований, посвящённых сравнительной оценке клинической эффективности ТЛТ и ЧКВ, показал преимущество последних в уменьшении частоты развития несмертельных инфарктов (2,9 и 5,3% соответственно) и общего количества осложнений (7,2 и 11,9% соответственно). Можно считать доказанным факт прямой зависимости снижения госпитальной летальности от частоты и степени восстановления антеградного кровотока в ИСА