9.1. ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Чтобы понять сущность юридического значения первичной медицинской документации, следует прежде всего определить, что относится к первичным медицинским документам.
Первичными медицинскими документами являются:
1. Медицинская карта стационарного больного (история болезни - форма ? 003/у) (типовую инструкцию см. в приложении).
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара; она заполняется на каждого поступившего в стационар больного. Этот документ ведется всеми больницами, диспансерами, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
2. Медицинская карта амбулаторного больного (форма ? 025/у- 87) (типовую инструкцию см. в приложении).
3. Медицинская карта стоматологического больного - форма ? 043/у (инструкции по ее ведению см. в приложении).
4. Основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу, является история родов - форма ? 96 (инструкцию по ее ведению см. в Приложении).
Кроме того, первичными медицинскими документами являются: медицинская карта туберкулезного больного (форма ? 081/у), медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма ? 065/у), индивидуальная карта беременной и роженицы, заполненная на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности (форма ? 111 /у), и некоторые другие.
Впервые схема истории болезни была предложена более 200 лет назад М.Я. Мудровым. Впоследствии его идеи были развиты в работах
Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова, М.В. Черноруцкого и других выдающихся отечественных клиницистов и ученых. В 1929 г. Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждений форму истории болезни и форму ее заполнения. В 1980 г. Минздрав СССР утвердил формы и образцы первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, издал типовые инструкции по заполнению этих форм. В 1988 и 2000 гг. в указанный приказ были внесены определенные изменения.