СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

XV. Обоснование диагноза

Для обоснования диагноза должны быть последовательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Из всего многообразия полученной в результате осмотра и обследования больного информации необходимо выделить ту, которые свидетельствуют об имеющемся у больного заболевании. Раздел необходимо оформить следующим образом.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб: перечислить, каких именно, поскольку не все из них необходимы для постановки диагноза;
• anamnesis morbi: что именно свидетельствует о том или ином заболевании;
• anamnesis vitae: какие особенности семейного, трудового, бытового анамнеза способствовали развитию заболевания;
• данных объективного исследования: каких именно из всего многообразия полученной информации;
• данных лабораторных исследований: каких именно, выделить те, которые способствовали постановке диагноза;
• данных инструментальных исследований: каких исследований и какая информация помогла поставить диагноз.

Этот раздел не может состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.

Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

В заключение раздела формулируется ПОЛНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без отдельного обоснования).