ПРИЛОЖЕНИЕ 9. ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Приложение 9
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Приложение к медицинской карте ?_
Пациент______________
ФИО получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия),
получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________
вероятной длительности лечения_________________________
о вероятном прогнозе__________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий
Предложено изготовление следующей конструкции
на __________________________ челюсть
из ________________________материалов
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых
методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач_________________________________________________ (подпись врача).