Варианты записи истории болезни пациентов в медицинской карте стоматологического больного

Пример 1. Травматический пульпит

Жалобы. Боль в области опорного зуба 4.3, под мостовидным протезом. Ноющая боль небольшой интенсивности, усиливающаяся от холодного.

Перенесённые и сопутствующие заболевания. Хронический холецистит. Аллергии на медикаменты не наблюдалось.

Развитие настоящего заболевания. Пациенту 20 лет. Неделю назад металлокерамический мостовидный протез с опорами на зубы 4.3 и 4.6 зафиксирован на временный цемент. Во время ортопедического лечения интактные зубы 4.3 и 4.6 были препарированы под местной анестезией, после препарирования зубы были защищены временным пластмассовым мостовидным протезом, боли в это время пациент не ощущал. Ноющая боль появилась на второй день после фиксации металлокерамического зубного протеза на временный цемент, интенсивность боли постепенно нарастает, усиливается от холодного. Пациент точно указывает, что боль локализуется в области зуба 4.3.

Данные объективного обследования

Внешний осмотр. Без особенностей.

Обследование полости рта. Коронковые части зубов 1.5, 1.2, 2.3, 2.6, 3.5, 3.6 восстановлены пломбами из различного материала. Отсутствуют зубы 4.5 и 4.4. Имеется металлокерамический мостовид-ный протез с опорами на зубах 4.6 и 4.3. При воздействии на шейку зуба 4.3 струёй холодной воды возникает ноющая боль средней интенсивности, сохраняющаяся 2 мин.

Зубная формула

Прикус. Ортогнатический.

Состояние слизистой оболочки полости рта. Слизистая оболочка полости рта и дёсен без видимых патологических изменений.

Данные рентгеновских и лабораторных исследований. На прицельных рентгенограммах зубов 4.3 и 4.6 патологических изменений в области пульпы и периодонта не выявлено.

Диагноз. Хронический травматический пульпит зуба 4.3, состояние после одонтопрепарирования.