Опросник SF-36
Инструкция: укажите, пожалуйста, дату заполнения опросника. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами вариант ответа в соответствии с инструкцией. Если Вы не знаете, как лучше ответить на вопрос, пожалуйста, выберите ответ, точнее всего отражающий Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья следующим образом (обведите одну цифру):
• отличное - 1;
• очень хорошее - 2;
• хорошее - 3;
• посредственное - 4;
• плохое - 5.
2. Как бы Вы оценили свое здоровье в целом сейчас по сравнению с тем, что было год назад? Обведите одну цифру:
• значительно лучше, чем год назад - 1;
• несколько лучше, чем год назад - 2;
• примерно такое же, как год назад - 3;
• несколько хуже, чем год назад - 4;
• гораздо хуже, чем год назад - 5.
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли состояние Вашего здоровья в настоящее время выполнение перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? Обведите одну цифру в каждой строке.
| Степень нагрузки | Да,значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
| а) Тяжелые физические нагрузки: бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | 2 | 3 |
| б) Умеренные физические нагрузки: передвинуть стол, пропылесосить, собрать грибы или ягоды | 1 | 2 | 3 |
| в) Поднять и нести сумку с продуктами | 1 | 2 | 3 |
| г) Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | | 2 | 3 |
| д) Подняться пешком по лестнице на один пролет | | 2 | 3 |
| е) Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | | 2 | 3 |
| ж) Пройти расстояние более 1 км | | 2 | 3 |
| з) Пройти расстояние в несколько кварталов | | 2 | 3 |
| и) Пройти расстояние в один квартал | | 2 | 3 |
| к) Самостоятельно вымыться, одеться | | 2 | 3 |
4. Бывало ли за последние 4 нед, что Ваше физическое состояние препятствовало работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):
| Изменения в обычной нагрузке | Да | Нет |
| а) Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | 1 | 2 |
| б) Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
| в) Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | 1 | 2 |
| г) Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) | 1 | 2 |
5. Бывало ли за последние 4 нед, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):
| Изменения в обычной нагрузке | Да | Нет |
| а) Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | 1 | 2 |
| б) Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
| в) Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно | 1 | 2 |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 нед мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? Обведите одну цифру:
• совсем не мешало - 1;
• немного - 2;
• умеренно - 3;
• сильно - 4;
• очень сильно - 5.