4.1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Первый шаг к современному пониманию этого вопроса был сделан H. Little (1977). В 1976 г. им была сформулирована гипотеза, согласно которой хроническая гипергликемия и недостаток инсулина приводят к нарушению газообменной функции эритроцитов, а также изменениям реологии крови, вызывающим капилляротрофическую недостаточность. В дальнейшем была предложена схема гемореологических нарушений при СД (Галенок В.А., 1979), согласно которой уже при небольшой давности заболевания часто отмечается состояние гипервязкости цельной крови, что может приводить к нарушению микроциркуляции и кислородтранспортной функции эритроцитов. В фазе декомпенсации отмечается состояние гиповязкости с резким снижением. Эти положения не потеряли своей актуальности и до сих пор и легли в основу современного понимания данной проблемы.
В настоящее время не вызывает сомнений, что ДР, так же как и другие диабетические микроангиопатии, развивается вследствие хронического метаболического стресса - воздействия хронической гипергликемии на различные обменные процессы, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, гипоксии сетчатки и формированию в ней характерных очаговых изменений.
Это воздействие может значительно варьировать по своей интенсивности в зависимости от индивидуальных особенностей различных ферментных систем и анатомо-физиологических особенностей глаза (Cerami A., 1985).
В течение многих лет считалось, что вследствие гипергликемии независимо друг от друга развиваются четыре типа обменных нарушений, которые и обусловливают повреждение сосудистой стенки:
1. Активизация полиолового пути утилизации глюкозы, посредством которого избыток глюкозы перерабатывается в многоатомные спирты с помощью фермента альдозоредуктазы. Параллельно с этим изменяется окислительно-восстановительный потенциал клеток и снижается активность внутриклеточных антиоксидантных систем, например глутатиона.
2. Высокая концентрация глюкозы приводит к активации протеинкиназы С и повышенному синтезу диацилглицерола. Активация протеинкиназы С играет существенную роль в развитии внутриклеточных изменений эндотелия, характерных для ДР.
3. Растет интенсивность гликирования белков. M. Brownlee и соавт. показали, что главную роль играет повышение внутриклеточной концентрации продуктов гликирования, а не внеклеточной. Это приводит к нарушению ферментативной активности внутриклеточных белков, нарушению взаимодействия сигнальных молекул с рецепторами клетки и нарушению взаимодействия клеток с межклеточным матриксом.
4. Повышенная концентрация глюкозы приводит к присоединению к ее молекулам аминогрупп, в результате чего образуется N-ацетилглюкозамин, молекулы которого, присоединяясь к белкам, вызывают нарушение активности ферментов и процессов транскрипции.