5. ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕДСЕРДНЫХ И ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ (МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ)

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса

Основные причины ВОС и ее исходы. Причиной более 60% летальных исходов у больных ИБС является ВОС вследствие развития:

• ФЖ или ЖТ без пульса (ЖТбп);

• асистолии желудочков;

• электромеханической диссоциации, или электрической активности сердца без пульса.

В европейских странах смертность от ВОС, в зависимости от критерия ее определения, составляет 350000-700000 в год; в ~80% она происходит на догоспитальном этапе и в 20% - в условиях больниц. За последние ~25 лет отмечено снижение частоты развития ФЖ, что в определенной степени связано с первичной и вторичной профилактикой ИБС и ВОС. Наряду с этим принципиальное значение имеет и время регистрации нарушения ритма. Так, при длительной (>5-8 мин) догоспитальной остановке сердца первичную ФЖ до начала реанимации регистрируют в среднем только у 25% (20-30%) пострадавших. Однако, если ЭКГ удается зарегистрировать в первые минуты ВОС, первичная ФЖ может составлять 59-65%. В последние годы в публичных местах¹, оснащенных автоматическими наружными дефибрилляторами (АНД), ФЖ и ЖТбп были зарегистрированы первыми свидетелями ВОС у 79% пострадавших. В различных регионах Канады и США выживаемость² оживленных больных с догоспитальной ФЖ/ЖТбп находится в диапазоне от 7,7 до 40% и для всех причин ВОС (асистолия, электромеханическая диссоциация и ФЖ/ЖТбп) - от 3 до 12,6%. Особый интерес представляют исследования ВОС в домашних условиях. Оказалось, что она составляет 60-80% от общего числа догоспитальных остановок сердца. При наличии АНД у первого свидетеля ВОС в домашних условиях ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 36% пострадавших и в 25% случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы. При развитии ФЖ на ЭКГ регистрируются непрерывные желудочковые волны (ФО) различной амплитуды и формы без изоэлектрических интервалов (рис. 1). В первые ~30-90 с ФЖ частота основного ритма ФО (суб- и максимальных по амплитуде), как правило, больше 300 в минуту (от ~350 до 450-500, редко более 500 в минуту). По мере увеличения длительности ФЖ, если не проводится оживление, частота ФО достаточно быстро уменьшается. В зависимости от амплитуды основных ФО выделяют крупноволновую ФЖ [амплитуда обычно ≥0,7-1,2 мВ, очень крупноволновая ФЖ (амплитуда ≥1,5 мВ) встречается редко]; средневолновую ФЖ (амплитуда ФО 0,4 <0,7 мВ) и мелковолновую ФЖ (амплитуда ФО <0,3 мВ). Появление мелковолновой и низкочастотной свидетельствует о тяжелой ишемии и гипоксии миокарда.

Рис. 1. Изменения амплитудно-частотных характеристик: фибрилляция желудочков (с 0,5 по 20 мин) при внезапной остановке сердца без проведения сердечно-легочной реанимации (данные экспериментального исследования на наркотизированной собаке)

¹ Торговые центры, стадионы, аэропорты и пр.

² Выживаемость (отсроченная) - количество оживленных больных, доживших до выписки из госпиталя, к общему количеству оживленных на догоспитальном этапе реанимации.