Рецидив ММ может развиваться медленно, без явных клинических признаков, или быстро, как с развитием осложнений в дебюте, так и без них. В лечении нуждаются пациенты, у которых появились симптомы заболевания, развились или надвигаются осложнения. Выявление только «биохимического» или «иммунохимического» рецидива (возобновление секреции парапротеина) не считается достаточным основанием для начала терапии, если только нет других отягощающих факторов (ранний рецидив в анамнезе, цитогенетические признаки высокого риска и др.). В то же время, если «биохимический» или «им-мунохимический» рецидив выявлен в ходе поддерживающей терапии, предпочтительно увеличить дозу препаратов поддержки или добавить еще один новый препарат.
Факторы, способствующие высокому риску рефрактерности:
• цитогенетический профиль высокого риска;
• мутации с отсутствием цереблона (входит в Е3 убиквитинлигаз-ный комплекс) приводят к резистентности к иммуномодуляторам;
• мутация (G322A) гена, кодирующего белок PSMB5, являющегося частью протеосомы, с которой взаимодействует бортезомиб, приводит к резистентности к бортезомибу;
• гиперэкспрессия белка Tight junction protein (TJP)-1 - способствует ухудшению эффективности ингибиторов протеасом;
• клональная гетерогенность исходного опухолевого клона ММ («войны клонов»);
• почечная недостаточность, повышение ЛДГ, плазмоклеточный лейкоз, II-III стадии ISS (R-ISS);
• сопутствующие заболевания, ограничивающие проведение терапии (высокий индекс коморбидности).
Выбор подходящего терапевтического режима зависит от особенностей физического состояния пациента, опухолевых характеристик ММ (например, цитогенетического профиля), типа, эффективности и переносимости предшествующего лечения, предлеченности больного