В современных руководствах и рекомендациях по диагностике пневмонии часто упоминается так называемый «золотой стандарт», который складывается из следующих признаков: инфильтрация легочной ткани по данным рентгенологического исследования плюс два из нижеприведенных:
• температура тела выше 38,0 °С;
• кашель с мокротой;
• физикальные данные;
• повышение уровня лейкоцитов, палочкоядер-ный сдвиг лейкоцитарной формулы.
Этот стандарт весьма удобен для практической работы врача. Однако следует признать, что в нем описывается пневмококковая очаговая пневмония классического течения. Между тем довольно часто встречаются пациенты, у которых рентгенологические изменения весьма незначительны, а для верификации диагноза требуется компьютерная томография. У значительной части пациентов температура тела не превышает субфебрильного порога, а продуктивный кашель появляется лишь через несколько дней после начала заболевания. Физикальные признаки при перкуссии и аускультации зачастую противоречивы и непостоянны, а у пожилых пациентов на фоне пневмосклероза и застойных явлений они и вовсе неинформативны. И наконец, повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы наблюдаются, как правило, при бактериальных инфекциях, и то не всегда. При доминировании атипичных агентов (хламидии
и микоплазмы) изменения в общем анализе крови минимальны.
По этой причине оптимальным диагностическим механизмом представляется синдромальный подход. При этом диагностика ВП, как правило, проводится в несколько этапов.
I этап - оценка первичной клинической симптоматики, выделение основных синдромов и проведение синдромальной дифференциальной диагностики.
Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений: озноб, повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, астенизация, головная боль, боли в мышцах и суставах, одышка, тахикардия. Данный синдром необходимо дифференцировать со многими инфекционными заболеваниями, первичной манифестацией которых является общая интоксикация. Основным отличием, как правило, является отсутствие синдрома поражения дыхательных путей и плевры, а также синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани. Параллельно с общими проявлениями интоксикации, определяемыми анамнестически, следует оценить лабораторные показатели, объективно подтверждающие наличие острого воспалительного процесса [нейтрофильный лейкоцитоз, обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение содержания С-реактивного белка выше 100 мг/л, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и т.д.]. Эти признаки не специфичны для пневмонии, однако позволяют дифференцировать пневмонию от целого ряда заболеваний легких неинфекционного генеза.