Приложение содержит сведения, которые помогут при оформлении (академической) истории болезни полноценно изложить информацию, полученную при беседе с пациентом, физикальном обследовании, ознакомлении с медицинской документацией (историей болезни, амбулаторной картой, выписками из других лечебных учреждений) и результами специального обследования, провести дифференциальную диагностику и обосновать развернутый клинический диагноз, составить план обследования и лечения. Предназначено студентам 6-го курса для подготовки к одному из этапов зачета. Пособие может быть полезно клиническим ординаторам в качестве ориентира при оформлении историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями в соответствии с требованиями страховых компаний.
Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у) - важный документ, который оформляют на каждого пациента, получающего лечение в стационаре онкологического диспансера. Карта стационарного больного позволяет контролировать организацию лечебно-диагностического процесса в учреждении; составлять рекомендации по обследованию, лечению и диспансерному наблюдению больного; получать информацию, необходимую для установления инвалидности и оформления справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальная экспертиза - МСЭ и др.).
Оформление карты стационарного больного осуществляют в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (ф. № 003/у), состоящем из титульного листа и вкладных листов. Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные, второй - информацию о жалобах пациента, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении. В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты обследования, ежедневные наблюдения, лечебные назначения, заключения консультантов.