15.1. ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАБДОМИОЛИЗЕ
Травматический рабдомолиз (синдром раздавливания мягких тканей, синдром позиционного сдавления, сrushсиндром) диагностируется у 20% всех пораженных при сильном землетрясении и у 30% шахтеров при катастрофах в шахтах. Сrush-синдром, вторая по частоте причина смерти больных с множественной травмой, проявляется гиповолемическим или постравматическим шоком, SIRS, РДСВ, острым ДВС-синдромом, ОПП. ОПП развивается у каждого 10-го пациента с травматическим рабдомолизом и в 30-40% случаев приводит к ОПН или ПОН.
К причинам преренального ОПП в раннем посткомпрессионном периоде относятся тяжелая плазмопотеря с гиповолемическим шоком, токсический (турникетный) шок, СИР, тяжелые нарушения фосфорно-кальциевого и пуринового обмена. Прогрессирование травматического рабдомиолиза ускоряется после позднего восстановления кровоснабжения в ишемизированной конечности, когда параллельно
реперфузии в системный кровоток проникают свободный миоглобин, свободное железо, тромбопластин, калий, эндотоксин. В свою очередь, в некротизированных мышцах и в ишемизированной почечной ткани интенсивно аккумулируются кальций, протеазы и нейтрофильные лейкоциты, генерирующие свободные кислородные радикалы.
Следствием прогрессирования травматического рабдомолиза и СИР является ренальная ОПН за счет внутриканальцевой обструкции (миоглобиновыми цилиндрами, уратами, ферритином) или ишемического ОКН. Системное повышение сосудистой проницаемости при травматическом рабдомиолизе усиливает плазмопотерю, нарушения микроциркуляции и отек пораженных тканей. В результате формируется синдром мышечно-фасциального компартмента, усугубляющий мышечный некроз и токсический шок. В результате повышения сосудистой проницаемости с падением уровня альбумина крови и ростом концентрации неэтерифицированных жирных кислот (внутрисосудистого липолиза) прогрессирует гиповолемический шок, может развиться интерстициальный отек легких и жировая эмболия почечных, легочных и церебральных артериол. Указанные нарушения в сочетании с острым ДВС-синдромом и эндотоксическим шоком приводят к ПОН. При этом ОПН сочетается с респираторным дистресс-синдромом, острой энцефалопатией, острой сосудистой и печеночной недостаточностью.