Ведение документации является одной из самых нелюбимых работ, которые должен выполнять врач как на амбулаторно-поликлиническом приеме, так и в стационаре.
Как правило, врач предпочитает больше времени уделять КЛИНИЧЕСКОЙ РАБОТЕ с пациентом в ущерб ВЕДЕНИЮ ДОКУМЕНТАЦИИ.
Медицинская документация используется в целях:
• хранения, обработки и передачи информации о состоянии здоровья пациента. Этот аспект является важным с ПРАКТИЧЕСКОЙ точки зрения и может оказать существенное влияние на его здоровье;
• контроля за деятельностью практического врача со стороны проверяющих и контролирующих лиц и организаций. Поскольку реальной целью практически любой проверки является не улучшение качества оказания медицинской помощи, а поиск дефектов, то и положительное влияние проверки документации на качество медицинского обслуживания минимально.
При проведении экспертизы качества работы лечащего врача проверяющий практически никогда не ориентируется на РЕАЛЬНОЕ состояние пациента. Проверяется только МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, которая никогда не будет полностью и качественно отражать реальную клиническую картину. Проверяющему проще прочитать несколько бумажек, чем попытаться объективно оценить ситуацию.
Необходимо также добавить, что СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ записи никогда не смогут полноценно описать реальную картину состояния здоровья больного, а подробные, расширенные НЕФОРМАЛЬНЫЕ записи занимают слишком много времени и, следовательно, ограничивают длительность клинической работы врача с пациентом (что ухудшает качество оказания медицинской помощи). Мы вынуждены так подробно останавливаться на этих аспектах использования медицинской документации в силу следующего обстоятельства.
Большая часть написанного врачом служит не для пользы больного, а для ОБЛЕГЧЕНИЯ ЖИЗНИ ПРОВЕРЯЮЩЕМУ.