Приложение к Главе 1

1.5. Нормативная база службы функциональной диагностики

С.И. Федорова

1.5.1. Нормативные документы, регламентирующие выполнение функциональных исследований

Нормативные документы Российской Федерации - законы, приказы, постановления и другие, регламентируют квалификационные требования, должностные обязанности, нагрузку, условия труда и технику безопасности, стаж работы, оплату труда и обучение специалистов.

Основной документ нашей страны в области здравоохранения - Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" содержит 14 глав, которые включают 101 статью. Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти РФ.

В Федеральном законе дано определение основным понятиям, таким, как "здоровье", "охрана здоровья граждан", "пациент", "медицинская помощь", "медицинская деятельность", "медицинский работник", "лечащий врач" и др. "Диагностика" определена как медицинская услуга, имеющая самостоятельное законченное значение и являющаяся медицинским вмешательством, выполняемым медицинским работником по отношению к пациенту, и входящая в состав комплекса мероприятий, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых, в том числе, посредством проведения инструментальных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий. Качество медицинской помощи определяется совокупностью характеристик, включающих диагностику (Статья 2, ФЗ № 323 от 21.11.2011). МИ - любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем в том числе для диагностики заболеваний и проведения медицинских исследований (Статья 38, ФЗ № 323 от 21.11.2011).

Своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента организует лечащий врач, который устанавливает диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента (Статья 70, ФЗ № 323 от 21.11.2011).

В Федеральном законе декларированы основные принципы охраны здоровья - соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; соблюдение врачебной тайны (Статья 4, ФЗ № 323 от 21.11.2011).

Пациент имеет право на диагностику в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, на получение консультаций врачей-специалистов и на отказ от медицинского вмешательства (Статья 19, ФЗ № 323 от 21.11.2011). Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (Статья 20, ФЗ № 323 от 21.11.2011). При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (Статья 21, ФЗ № 323 от 21.11.2011). Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. Пациент, либо его законный представитель, имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Пациент, либо его законный представитель, имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (Статья 22, ФЗ № 323 от 21.11.2011).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями (Статья 37, ФЗ № 323 от 21.11.2011). Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам, в том числе, диагностики, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения (Статья 48, ФЗ № 323 от 21.11.2011). Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов, в том числе, диагностики (Статья 64, ФЗ № 323 от 21.11.2011).

Права медицинских работников и меры их стимулирования изложены в Статье 72 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. Медицинские работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на:

▪ создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием;

▪ профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством РФ;

▪ профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации;

▪ прохождение аттестации для получения квалификационной категории, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации;

▪ стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда;

▪ создание профессиональных некоммерческих организаций;

▪ страхование риска своей профессиональной ответственности.

Правительство РФ, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам.

Обязанности медицинских работников представлены в Статье 73 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны:

▪ оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;

▪ соблюдать врачебную тайну;

▪ совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

▪ назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

▪ сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную Федеральным законом "Об обращении лекарственных средств" и настоящим Федеральным законом.

Ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности - Статья 74 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

▪ принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов и МИ, подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;

▪ заключать с компанией соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, МИ;

▪ предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов и МИ;

▪ осуществлять прием представителей фармацевтических компаний, производителей или продавцов МИ, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований и мероприятий, связанных с повышением профессионального уровня;

▪ выписывать лекарственные препараты, МИ на бланках, содержащих информацию рекламного характера.

За нарушения требований настоящей статьи медицинские работники, руководители медицинских организаций, а также компании, несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Федеральный закон № 323 от 21.11.2011 г. (Статья 92) предусматривает ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности - обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг. Перечень персональных сведений, подлежащих обработке: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством РФ об индивидуальном учете в системе обязательного пенсионного страхования; сведения об образовании, в том числе данные об образовательных организациях и о документах об образовании; наименование организации, оказывающей медицинские услуги; занимаемая должность в организации, оказывающей медицинские услуги.

В заключительных Положениях Федерального закона № 323 от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" изложены требования, предъявляемые к уровню образования медицинских работников, и к документам, дающим право осуществления медицинской деятельности в РФ.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 07 октября 2015 г. № 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование", установлена номенклатура специальностей по профилю "здравоохранение", которая включает 94 медицинские специальности, в том числе, как и в прежних приказах, врачебную специальность "функциональная диагностика". Новая номенклатура не предполагает деления на специальности, полученные в вузе, основные специальности и специальности, требующие дополнительной подготовки.

Приказ МЗ РФ от 08 октября 2015 г. № 707н "Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "здравоохранение и медицинские науки" устанавливает необходимый уровень профессионального образования, а также дополнительного профессионального образования для каждой из 94 специальностей, в соответствии с утвержденной номенклатурой специальностей специалистов (Приказ МЗ РФ от 07.11.2015 г. № 700н).

Подготовка медицинских работников в Российской Федерации по специальности "Функциональная диагностика", шифр специальности 31.08.12, осуществляется путем обучения в ординатуре или в результате дополнительного профессионального образования.

Определены соответствующие врачебной специальности "Функциональная диагностика" должности - врач ФД; заведующий структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) - врач ФД.

Для получения специальности "Функциональная диагностика" предъявляются следующие требования к уровню профессионального образования врачей: наличие высшего профессионального образования по одной из специальностей - "Лечебное дело", "Медицинская биофизика", "Медицинская кибернетика", "Педиатрия", и затем обучение в ординатуре по специальности "Функциональная диагностика" (2 года).

Специальность "Функциональная диагностика" также может быть получена в результате дополнительного профессионального образования путем прохождения профессиональной переподготовки по специальности "Функциональная диагностика" в объеме более 500 учебных часов (утверждены учебные программы профессиональной переподготовки для врачей по специальности "Функциональная диагностика" 576 учебных часов - 4 мес) при наличии одной из 47 других специальностей (полученных путем прохождения интернатуры или ординатуры), а именно: "Авиационная и космическая медицина", "Акушерство и гинекология", "Анестезиология-реаниматология", "Водолазная медицина", "Дерматовенерология", "Детская кардиология", "Детская онкология", "Детская хирургия", "Детская урология-андрология", "Детская эндокринология", "Гастроэнтерология", "Гематология", "Гериартрия", "Инфекционные болезни", "Кардиология", "Колопроктология", "Лечебная физкультура и спортивная медицина", "Нефрология", "Неврология", "Неонатология", "Нейрохирургия", "Общая врачебная практика", "Онкология", "Ортодонтия", "Оториноларингология", "Офтальмология", "Педиатрия", "Пластическая хирургия", "Профпатология", "Пульмонология", "Ревматология", "Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Скорая медицинская помощь", "Стоматология общей практики", "Стоматология хирургическая", "Стоматология терапевтическая", "Стоматология детская", "Стоматология ортопедическая", "Торакальная хирургия", "Терапия", "Травматология и ортопедия", "Урология", "Фтизиатрия", "Хирургия", "Челюстно-лицевая хирургия", "Эндокринология".

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих". Единый квалификационный справочник (ЕКС) содержит перечень должностей руководителей, врачей, младшего медицинского персонала и прочего персонала в медицинских организациях. Установлены квалификационные характеристики каждой занимаемой должности работников в сфере здравоохранения в соответствии с ЕКС. Эти характеристики применяются в качестве нормативных документов, а также служат основой для разработки должностных инструкций, содержащих конкретный перечень должностных обязанностей с учетом особенностей труда работников медицинских организаций. Квалификационная характеристика каждой должности содержит три раздела: "Должностные обязанности", "Должен знать" и "Требования к квалификации".

Приказ МЗ РФ от 10 февраля 2016 г. № 83н "Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием". Утверждены квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам со средним профессиональным образованием согласно Приложению. Требования дифференцированы по специальностям. Указано, каким уровнем образования необходимо обладать для занятия соответствующих должностей по специальности "Функциональная диагностика". Уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование по одной из специальностей: "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Сестринское дело". Дополнительное профессиональное образование: профессиональная переподготовка по специальности "Функциональная диагностика" при наличии среднего профессионального образования по одной из специальностей: "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Сестринское дело". Должности: медицинская сестра, старшая медицинская сестра.

Приказ МЗ РФ от 23.04.2013 г. № 240н "О порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории". Настоящие Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории (далее - аттестация и Порядок соответственно) определяют правила прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации и распространяются на специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием, специалистов с высшим профессиональным образованием, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность.

Аттестация является добровольной и проводится аттестационными комиссиями по трем квалификационным категориям: второй, первой и высшей. В Приказе изложены требования, предъявляемые к специалисту, претендующему на получение второй, первой и высшей квалификационной категории. Необходимый стаж работы по специальности для присвоения квалификационной категории: вторая категория - не менее трех лет, первая категория - не менее пяти лет, высшая категория - не менее семи лет. Аттестация проводится один раз в пять лет и действует в течение пяти лет. В целях сохранения ранее присвоенной квалификационной категории специалист направляет квалификационную документацию в аттестационную комиссию не позднее 4 мес до окончания срока действия имеющейся квалификационной категории. Специалисты могут претендовать на присвоение более высокой квалификационной категории не ранее чем через три года после предыдущей аттестации. Специалист может получить квалификационную категорию как по основной, так и по совмещаемой специальности.

При аттестации оцениваются теоретические знания и практические навыки, необходимые для выполнения профессиональных обязанностей по соответствующим специальностям и должностям, на основе результатов квалификационного экзамена. Квалификационный экзамен включает в себя экспертную оценку отчета о профессиональной деятельности специалиста, тестовый контроль знаний и собеседование. Отчет специалиста должен содержать анализ профессиональной деятельности за последние три года работы - для специалистов с высшим профессиональным образованием и за последний год работы - для специалистов со средним профессиональным образованием. Тестовый контроль знаний предусматривает выполнение специалистом тестовых заданий и признается пройденным при условии успешного выполнения не менее 70% общего объема тестовых заданий.

Специалистам, которым по результатам аттестации (переаттестации) присвоена квалификационная категория, выдается удостоверение установленного образца и делается соответствующая запись в трудовой книжке.

Постановление Государственного комитета Российской Федерации по статистике (Госкомстат России) от 10.09.2002 г. № 175 "Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками, деятельностью медицинских учреждений". Статистический учет в отделении (кабинете) ФД проводится в соответствии с формами федерального государственного статистического наблюдения: Форма 30. "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении" - Раздел V. "Работа диагностических отделений": Часть 9. "Деятельность кабинетов функциональной диагностики" и Часть 5. "Ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы".

Часть 9. "Деятельность кабинетов функциональной диагностики" включает статистические показатели, характеризующие деятельность кабинетов/отделений функциональной диагностики. Число обследованных лиц по возрастным группам и общее число исследований по системам организма (сердечно-сосудистой, нервной, внешнего дыхания и др.), в том числе отдельно в поликлинике и дневном стационаре (форма 5401). Методы исследования систем организма (форма 5402): число проведенных исследований по отдельным методам исследования. Оснащение аппаратурой и оборудованием (форма 5404), число единиц оборудования и степень износа, заполняется в электронном виде.

Часть 5. "Ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы" включает в себя статистические данные по числу проведенных исследований методами: ЭхоКГ, ЭхоКГ с допплеровским анализом, стресс-ЭхоКГ, допплеровским исследованием сосудов, всего исследований и в том числе в условиях поликлиники и дневного стационара.

Профессиональная подготовка врачей по специальности 31.08.12 "Функциональная диагностика". Профессиональная подготовка врачей - специалистов функциональной диагностики осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ от 08 октября 2015 г. № 707н "Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "здравоохранение и медицинские науки" путем обучения в ординатуре или в результате дополнительного профессионального образования.

Подготовка врачей по специальности "Функциональная диагностика" в ординатуре (2 года) осуществляется в соответствии с Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации (Минобрнауки России) от 25 августа 2014 г. № 1054 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.12 функциональная диагностика (уровень подготовки кадров высшей квалификации).

Подготовка врачей по специальности "Функциональная диагностика" в результате дополнительного профессионального образования (профессиональной переподготовки) осуществляется в соответствии с утвержденной Учебно-методическим советом ГБОУ ДПО РМАПО 29 февраля 2016 г. "Дополнительной профессиональной Программой профессиональной переподготовки врачей по специальности "Функциональная диагностика" (срок обучения 576 академических часов).

"Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике" (2013 г.). Представлены на сайтах: http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/ http://www.cardiosite.ru/ Опубликованы: Российский кардиологический журнал - 2014 - № 2.

"Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике" были приняты и утверждены 27 сентября 2013 г. в г. Санкт-Петербурге на пленарном заседании юбилейного Российского Национального Конгресса Кардиологов (председатель заседания - президент РКО, академик РАМН, профессор Е.В. Шляхто).

Объединенная рабочая группа по подготовке рекомендаций: Российское общество холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, РАСФД, Всероссийское научное общество кардиологов, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Общество специалистов по сердечной недостаточности.

"Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике" служат рабочим документом для специалистов ФД и отечественных разработчиков медицинской аппаратуры.

С 1 января 2016 г. на территории Российской Федерации введена новая процедура допуска к профессиональной деятельности - аккредитация (Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", статья 69). Процедура аккредитации изложена в Приказе МЗ РФ от 02 июня 2016 г. № 334н "Об утверждении положения об аккредитации специалистов".

Аккредитация - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности или фармацевтической специальности. Вводится кредитная система ECTS (European Credit Transfer System) - единая система оценки, позволяющая обеспечить прозрачность и сравнимость программ обучения и образовательных квалификаций.

Аккредитации представлена тремя видами: первичная аккредитация, первичная специализированная аккредитация, периодическая аккредитация. Первичную аккредитацию проходят выпускники высшего, среднего медицинского, фармацевтического образования, иного образования - с 2016 г. - специальности "стоматология" и "фармация", с 2017 г. - все выпускники (рис. 1, 2). Первичную специализированную аккредитацию проходят выпускники программ ординатуры, профессиональной переподготовки, выпускники иностранных вузов - с 2018 г. Периодической аккредитации подлежат врачи-специалисты, прошедшие последнюю сертификацию после 1 января 2016 г. (средний персонал после 1 января 2018 г.), которые вступают в систему Непрерывного Медицинского Образования (НМО) и через 5 лет проходят процедуру аккредитации. В течение каждого календарного года, который определяется индивидуально для каждого специалиста и исчисляется с даты получения / продления им сертификата, необходимо накопить 50 зачетных единиц (кредитов). 1 зачетная единица соответствует 1 академическому часу обучения. За весь пятилетний период между аккредитациями специалист накапливает 250 зачетных единиц. Принципы ежегодного начисления 50 кредитов МНО при выполнении индивидуального плана складываются из 36 кредитов образовательных программ (программы повышения квалификации) и 14 кредитов образовательных мероприятий (очные и дистанционные) в виде электронных модулей (1 кредит = 1 ч) или конференций (6 кредитов = 1 день). Образовательная активность специалиста учитывается посредством ведения им электронного профессионального портфолио. Для этого необходимо зарегистрироваться на Сайте Координационного совета http://www.sovetnmo.ru и Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования http://edu.rosminzdrav.ru. Для начисления кредитов учебные мероприятия должны быть зарегистрированы на сайте МЗ РФ.

Рис. 1. Поэтапный переход к процедуре аккредитации врачей, 2016-2021 гг.

Рис. 2. Поэтапный переход к процедуре аккредитации специалистов со средним медицинским образованием, 2018-2023 гг.

Оценка знаний при прохождении первичной и первичной специализированной аккредитации складывается из тестирования, оценки практических навыков (умений) в симулированных условиях и решения ситуационных задач. Периодическая аккредитация (1 раз в 5 лет) включает оценку образовательного профессионального портфолио и компьютерное тестирование знаний.

Постановление Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 "Об утверждении правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования". Средства нормированного страхового запаса территориального фонда медицинского страхования предоставляются медицинским организациям для финансового обеспечения дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации.

В целях включения сотрудников в план мероприятий дополнительного профессионального образования медицинская организация ежеквартально направляет заявку уполномоченному органу за 15 календарных дней до начала очередного квартала. Уполномоченный орган направляет утвержденный план мероприятий в медицинские организации, в которых предусматривается реализация мероприятий (обучение специалиста). При этом обучение специалиста оплачивают посредством перечисления из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.